W Norwegii pielęgniarki anestezjologiczne, przygotowane do prowadzenia intensywnej opieki medycznej, znieczulają pacjentów przed mało skomplikowanymi zabiegami i  zakładają wenflony także pacjentom w stanie ciężkim. W Holandii mogą nauczyć się procedury wszczepiania endoprotez, w Wielkiej Brytanii przeprowadzają badanie gastroskopem. W USA i w wielu szpitalach Europy Zachodniej pracują na sali operacyjnej jako chirurgiczna asysta operatora – trzymają haki, zakładają szwy, wyręczając chirurga z działań rutynowych na rzecz takich, jakimi może się zająć tylko on. Prof. Marian Zembala, kardiochirurg i transplantolog, przeciwnikom nowej funkcji pielęgniarskiej odpowiada zawsze tak samo: „Jesteś przeciw, bo z nimi nie pracowałeś”. Bo kto miał takie doświadczenie, w jego opinii, zawsze zmieniał zdanie.

W Polsce zdziwienie budzi nie tylko chirurgiczna asysta operatora, ale nawet pielęgniarka wypisująca recepty. Przeprowadzenie przez nią badania ultrasonograficznego też zdarza się sporadycznie, bo „pielęgniarka takiego sprzętu nie dotyka”.

Radosław Romanek, pielęgniarz z  I  Oddziału Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego im. Leszka Gieca w Katowicach-Ochojcu, wylicza procedury medyczne, które pielęgniarki w innych krajach mogą wykonywać, niemal na jednym oddechu. Wychodzi mu więc, że ograniczenie zawodu pielęgniarskiego do funkcji wyłącznie opiekuńczych to marnowanie ludzkich talentów. Kompetencji i wykształcenia. To nie przypadek, że w krajach rozwiniętych o jakości opieki w szpitalu nie decyduje liczba zatrudnionych lekarzy różnych specjalizacji. Liczą się pielęgniarki i pielęgniarze: to, jak są wykształceni, ilu mają pacjentów pod opieką, jak wyglądają ich warunki pracy i wysokość wynagrodzenia. Doświadczenie pokazało, że działania nawet najlepszego lekarza stają się o tyle bardziej skuteczne, o ile praca skupionych wokół niego ludzi jest traktowana jako równie ważna w leczeniu i opiece nad pacjentem.

Praca, nie papiery

– Mógłbym być pracownikiem firmy farmaceutycznej albo sprzedawać sprzęt medyczny czy prowadzić zajęcia rehabilitacyjne. Praca w dowolnym miejscu na świecie – czy w szwajcarskiej klinice, czy na misji medycznej w Afryce – to jedynie kwestia opanowania języka i dostosowania kwalifikacji. Zostałem w Polsce, bo wierzę, że u nas też można zorganizować opiekę nad pacjentem tak jak np. w Szwajcarii. A bezpośrednią pracę z chorym wybrałem dlatego, że w tym zawodzie to jest baza. Nie ma nic ważniejszego.

Byłem jednym z ośmiu studentów pielęgniarstwa na roku liczącym 90 osób. Nie poszedłem na medycynę, bo chciałem zostać pielęgniarzem, nie lekarzem. Dla wielu ludzi z mojego pokolenia to nie jest wybór czegoś mniej ambitnego. Wręcz przeciwnie. Od zmian, jakie powinny zajść w traktowaniu tego zawodu, zależy jakość polskiej ochrony zdrowia. Jak to bywa trudne, pokazują nawet banalne zdarzenia. Są w Polsce szpitale, gdzie zlecenia na badania laboratoryjne wypisują pielęgniarki, mimo że, jak chcą przepisy, to obowiązek lekarza.

###banner###

Nie proszono je o to, nie wydano polecenia służbowego (byłoby ono zresztą bezprawne). Pielęgniarki robią to same z siebie, bo wiedzą, że takie jest wobec nich oczekiwanie: mają pomagać lekarzowi w żmudnej papierkowej robocie. Kiedy pierwszy raz zapytałem starszą koleżankę, dlaczego wyręcza lekarza, nie zrozumiała, o czym mówię. Przecież „trzeba pomagać”, a lekarz ma ważniejsze sprawy na głowie. Zapewne tak jest, ale ta pielęgniarka jest na tyle kompetentna w swoim fachu, że szkoda jej czasu na wykonywanie nie swojej papierkowej roboty.

Deprecjonujący przekaz nie zawsze jest dosłowny. Wystarczy dać do zrozumienia. O ile starsze koleżanki za nic nie rozpoczęłyby dyskusji na ten temat, nawet jeśli czują się niedoceniane, o tyle młode osoby otwarcie o tym dyskutują.

Uwiera nas nierównowaga: jesteśmy w  sam raz wykształceni, żeby wypełniać niektóre lekarskie papiery, ale żeby np. przeprowadzić badanie ultrasonograficzne dla identyfikacji naczyń żylnych to już raczej nie. Potrzeba było specjalnego dokumentu, wydanego dopiero we wrześniu 2021 r., żeby pielęgniarka była pewna, że może podejmować takie zadania.

Maciej Latos, rocznik 1990, prowadzi poczytny blog pielęgniarski. Pisze np. o tajnikach bezigłowego dostępu do linii naczyniowej, a także o tym, czym zawód przez nas wykonywany powinien być. Dzisiaj, czyli w czasach postępu technologicznego, powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej i związanego z tym oczekiwania, że każdy ma prawo do najlepszych z możliwych terapii medycznych. Siłą rzeczy nie zapewnią tego tylko lekarze. I kolega po fachu napisał tak: „Nasze środowisko bardzo potrzebuje papierów. Na każdą czynność, na każdą kompetencję. Na każdy krok”. Tymczasem wystarczyłyby przepisy ogólne. Ustawa z 2011 r. o zawodzie pielęgniarki i położnej wydobyła go spod lekarskiej kurateli i dała obu profesjom samodzielność, wyraźnie zaznaczając, że ich wykonawcy ponoszą indywidualną odpowiedzialność za swoje działania. Wcześniej spoczywała ona na lekarzach, dlatego ci oczekiwali posłuszeństwa i wykonywania poleceń. Dzisiaj pielęgniarka czy pielęgniarz są samodzielni. Chcę robić z tego użytek.

Pacjent i grupa ludzi

W oddziale dla gruźlików leczenie trwało nawet kilkanaście miesięcy. Radosław Romanek wiedział więc o swoich pacjentach całkiem sporo: jak się zarazili, kto najczęściej ich odwiedza albo dlaczego nie przychodzi na jakie tematy lubią rozmawiać. Czym jest brak czasu i rotacja pacjentów tak dynamiczna, że ich nazwiska zacierają się w pamięci nawet parę dni po wykonaniu zabiegu i wypisie, przekonał się parę lat później, gdy rozpoczął pracę na oddziale kardiologicznym w Ochojcu. W Wojewódzkim Szpitalu Chorób Płuc im. dr. Alojzego Pawelca w Wodzisławiu Śląskim, gdzie Romanek pojawił się od razu po dyplomie, czas miał inny rytm.

Wyznaczało go pojawianie się na skórze zarysów odbudowujących się mięśni i sumowanie kolejnych dekagramów wypełniających wyniszczone chorobą ciało. Omamy, wytwarzane przez źle natleniony mózg, ustępowały miejsca pamięci i możliwa stawała się rozmowa. Ręka, która nie potrafiła donieść łyżki zupy do ust, sięgała po szlafrok i wkładała kapcie. Nogi nie były już powleczonymi skórą szkieletami, które młodemu pielęgniarzowi przypominały fotografie dokumentalne z obozów koncentracyjnych. Obserwował, jak schodzą ostrożnie po szerokich schodach dwukondygnacyjnego budynku z czerwonej cegły, wybudowanego w czasach Cesarstwa Niemieckiego, by za chwilę przechadzać się po alejkach kilkuhektarowego parku. Pacjentami byli bezdomni, osoby uzależnione, z obniżoną odpornością. Wreszcie takie, które przechorowały gruźlicę w młodości, ale zachowane w płucach prątki uaktywniły się w starszym wieku.

Życie pacjenta odbudowywała grupa ludzi: lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, psycholog, dietetyk, rodzina. Każdy zajmował się swoją działką. Podstawą była jednak współpraca, bez której zabiegi pojedynczych fachowców wytracały swoją moc, nim chory mógł poczuć ich ozdrowieńcze działanie.

Inaczej niż zawsze

– Oktenidyna to związek chemiczny stosowany w preparatach do dezynfekcji ran. Skutecznie używany od prawie czterech dekad, ale badania z ostatnich lat wykazały, że bakterie uodporniają się na jego działanie. Pojawiły się więc opatrunki nasączone preparatem o składzie chemicznym nieznanym bakteriom. Można też stosować opatrunki hydrokoloidowe, które utrzymują poziom wilgoci sprzyjający gojeniu się rany. Dzięki temu może się ono zakończyć nawet dwa razy szybciej niż wtedy, gdy założę na ranę zwykły gazik, a wcześniej spryskam ją preparatem z oktenidyną.

„Po co? – usłyszałem, gdy zaproponowałem wprowadzenie nowego rodzaju opatrunku. – Tak robimy zawsze”. Racja, ale jeżeli istnieje skuteczniejsza metoda leczenia ran, czemu z tego nie skorzystać? Zwłaszcza że – co oczywiste – są one dopuszczone do obrotu przez nadzór farmaceutyczny i nie brakuje szpitali, które takie opatrunki stosują. Są teksty na ten temat. A jak ktoś nie ma czasu, bez trudu znajdzie na Facebooku bądź Instagramie pielęgniarkę czy pielęgniarza, którzy korzystają z takich nowinek i odpowiedzą na każde pytanie.

Zdanie: „Tak się robiło od zawsze, więc tak będziemy robić”, usłyszałem w swojej karierze wielokrotnie, choć moje miejsca pracy różniło prawie wszystko: wielkość, liczebność personelu, rodzaj wykonywanych zabiegów. Od tego muru odbijam się z dużą częścią mojego pokolenia. Nie tylko pielęgniarek i pielęgniarzy. Również lekarzy i lekarek, bo nie brakuje wśród nich osób, które nie obawiają się, że nasze usamodzielnienie obniży ich autorytet. Patrzą na to z innej strony: dzielenie się medycznymi obowiązkami z personelem średniego szczebla pozwala im skupić siły i czas na procedurach bardziej zaawansowanych, przy których nikt ich nie zastąpi. Wyjście poza schemat „tak było zawsze” opłaca się nawet finansowo. Jeżeli np. w Norwegii cztery pielęgniarki, pod okiem anestezjologa, znieczulają czterech pacjentów do prostych zabiegów, dokładnie tylu lekarzy przy tych czynnościach obecnych być nie musi.

Pięć na tysiąc

A jeśli pielęgniarka jest tylko od „odśnieżania”? Nie potrzeba jej doktoratu, specjalizacji ani tym bardziej dodatkowych kompetencji zarezerwowanych do tej pory dla lekarza?

„Pięć godzin »odśnieżania«, ale mama i dziecko cali i zdrowi” – napisała pielęgniarka Anna Lenkiewicz, umieszczając zdjęcia sali operacyjnej założonej zakrwawionymi chustami chirurgicznymi.

„»Dzieło« pacjenta w psychozie”. Rozmazane na podłodze gęste krople krwi przecinają pozrywane kable i leżące notatki. „Pięciu pozostałych pacjentów nie ucierpiało. Nie można tego powiedzieć o moich koleżankach i o mnie” – podsumowała inna pielęgniarka, Aleksandra Piekuś, dodając zdjęcie swojej pracy doktorskiej.

Hasztag #jatutylkoodśnieżam, skąd pochodzą wpisy, pojawił się na Facebooku w czerwcu 2021 r., kiedy posłanka lewicy Marcelina Zawisza zacytowała niepodanego z nazwiska pracownika Ministerstwa Zdrowia. Urzędnik wytłumaczył polityczce, dlaczego pielęgniarki i położne nie mogą otrzymywać wynagrodzenia adekwatnego do poziomu wykształcenia i zaangażowania: „Kiedy zatrudnia się kogoś z doktoratem do odśnieżania, to nie płaci się mu [tak], jakby miał ten doktorat”.

Agnieszka Piętka z 46-łóżkowego oddziału wewnętrznego szpitala powiatowego wypisała pod hasztagiem, jak wygląda „odśnieżanie” na jej dyżurze: iniekcje i inhalacje, przetaczanie krwi i zakładanie cewników Foleya oraz sond żołądkowych, pobieranie krwi i jej transport do laboratorium, pielęgnacja wkłuć centralnych i odleżyn, udział w reanimacjach i wykonywanie badania EKG, przygotowywanie pacjentów w stanie ciężkim do tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego albo kolonoskopii, prowadzenie dokumentacji medycznej pacjentów, zmiana pościeli i mycie chorego… Szereg 23 myślników, od których rozpoczyna się każde zdanie opisujące kolejną aktywność, kończy wielokropek.

Wyliczenie prac, które ministerialny urzędnik bez znajomości rzeczy przyrównał stopniem skomplikowania do usuwania śnieżnych zasp, warto zestawić z danymi OECD z grudnia 2019 r.: każdy tysiąc Polaków może liczyć na pomoc zaledwie pięciu pielęgniarek (dokładnie – 5,2). W Unii Europejskiej średnia wynosi 9,4. Poza Unią, jak z kolei informował parę lat wcześniej Bank Światowy, średnia statystyczna jest jeszcze wyższa: w Szwajcarii wynosi 17,36, a w Norwegii 13,4. Więcej pielęgniarek niż u nas jest zarówno w Ukrainie (6, 41), jak w Białorusi (10, 53).

Weronika Nawara, pielęgniarka z Krakowa, w listopadzie 2017 r. zauważyła z kolei na swoim blogu W czepku urodzona, że jedynie połowa z blisko 6 tys. absolwentów pielęgniarstwa w Polsce składa wniosek o przyznanie prawa do wykonywania zawodu. Jej zdaniem każdego roku mniej osób rozpoczyna pracę w tej profesji, niż odchodzi na emeryturę albo zmienia zawód. Wiek statystycznej pielęgniarki w Polsce, jak wynika ze zgromadzonych danych, to 53 lata.

Kto się boi szczepionek?

– Wiele z nich to absolwentki liceów medycznych, po ukończeniu których jeszcze w latach 90. można było uzyskać prawo do wykonywania zawodu. Moja mama też takie skończyła. Od dyplomu cały czas pracuje w zawodzie, m.in. jako pielęgniarka okulistyczna. Po drodze wychowała mnie i mojego brata bliźniaka Łukasza, który również został pielęgniarzem. Imponowała mi nieustępliwością – uczyła się, walczyła o sprawy swoje i koleżanek. Gdyby nie ona, nie wybrałbym tego zawodu, nie przyszłoby mi to nawet do głowy. Studia magisterskie robiliśmy razem, choć ona nie musiała ich kończyć, bo pielęgniarki wykształcone w poprzednim systemie mogą wykonywać zawód, nawet jeśli mają jedynie dyplom pielęgniarski, bez matury. Liczy się ich doświadczenie.

Umiejętności zakładania wenflonów czy obsługi urządzenia do pobierania krwi uczyłem się właśnie od starszych koleżanek po liceach. Dla świeżaka, jakim byłem po studiach, to była wielka sztuka, a one pracowały w czasach, kiedy w szpitalach brakowało niemal wszystkiego, w tym sprzętu jednorazowego użytku. Gdy dzisiaj zepsuje się aparatura albo czegoś chwilowo nie ma, bez trudu przechodzą na inny tryb funkcjonowania. Improwizują po prostu. Młodsi jeszcze długo nie będą tak sprawni. „Posłuchaj tego kaszlu” – radziły. Albo: „Popatrz, jak zmienił się kolor skóry”. I one wiedziały, czego to jest symptomem, i umiały odpowiednio zareagować.

Osoby, które tyle wiedzą z własnej praktyki, potrafią jednak zapytać: „Po co się szczepisz przeciwko grypie?”. Rok nie wystarczył, by wszystkie pielęgniarki zaszczepiły się przeciwko COVID-19, co nie jest przypadkiem. Poznałem wiele pielęgniarek, które nie czytają czasopism fachowych, nie interesują się badaniami. Dziwi mnie to, ale nikogo nie krytykuję. Wolę powiedzieć do starszej koleżanki czy nawet lekarza, np. przy zaopatrywaniu rany: „A może zrobilibyśmy to inaczej?”. I podsuwam własny pomysł, o którym czytałem w czasopiśmie medycznym czy na Facebooku jednego z pielęgniarskich influencerów. Czasami słyszę: „Czemu nie? Możemy spróbować”, a czasami pada lekceważąca odpowiedź z pozycji autorytetu.

Pokolenie Z – czyli moje pokolenie ludzi urodzonych najwcześniej w połowie lat 90., którzy dorastali w czasie bezproblemowej wymiany informacji i komunikowania się – myśli inaczej. Nie mówię, że lepiej, właściwiej, bardziej interesująco. Inaczej. Świat, w którym funkcjonuję od pierwszych pełnoletnich lat, spodziewa się po mnie opanowywania kolejnych kompetencji, sprawnego poruszania się w bezliku informacji i sprzecznych oczekiwań. Ustawicznie muszę weryfikować to, co wydaje mi się, że wiem. W tym świecie trudniej być autorytetem tylko z racji zajmowanego stanowiska, jeśli nie stoją za tym wiedza i osobowość. Myślenie nastawione na odtwarzanie hierarchii zbudowanej na autorytecie, z którym się nie dyskutowało, bo wystarczyło słuchać, wciąż ma wielu zwolenników, także w moim pokoleniu. Jednak jest nie do ocalenia, bo coraz więcej osób oczekuje, że będzie dla innych partnerem, a nie podwładnym.

Wojna pokolenia Z

Kiedy w marcu 2020 r. w szpitalach pojawili się pierwsi pacjenci zarażeni koronawirusem wywołującym chorobę, na którą nie było lekarstwa, Romanek pomyślał, że to jest wojna jego pokolenia. Podzielona na boksy sala szpitala tymczasowego w Pyrzowicach między Katowicami a Częstochową przypominała mu obrazy szpitali stref przyfrontowych, znane z filmów. Nie było tylko krwi, chyba że któryś z pacjentów wyrwał wenflon.

24-godzinną pracę rozpoczynał o 7.00 w pokoju zabiegowym, jako jeden z maksimum 20-osobowej ekipy zajmującej się w dwóch zmianach nawet 130 pacjentami. Przez trzy godziny, niczym przy taśmie fabrycznej, rozdzielał tabletki, rozpuszczał antybiotyki, przygotowywał kroplówki, które na bieżąco aplikowano pacjentom. O 10.00 przechodził do strefy czystej. Prowadził dokumentację medyczną, podawał potrzebny akurat sprzęt czy leki do śluzy prowadzącej do sali z pacjentami. W ciągu doby cztery razy pojawiał się na sali zakaźnej. Ostatni raz o 4.00 rano. Ubrany w kompletny kombinezon, z trudem wyczuwając pod palcami zabezpieczonymi trzema parami rękawiczek naczynia krwionośne, pobierał pacjentom krew do badania. Potem ich mył, zmieniał pieluchy, przebierał pościel. Przechodząc od pacjenta do pacjenta, słyszał krzyki, jęki i prośby. Podchodził tylko wówczas, kiedy był blisko i miał czas. Z reguły nie miał, mimo że prośby wydawały się dobiegać z każdego kąta sali. Po zakończeniu dyżuru w głowie zostawał mu hałas sali, który nie słabnie tam przez całą dobę nawet na minutę: dźwięki pracujących monitorów i pomp, dzwonki alarmów, kroki ludzi z obsługi, krzyki: „Proszę przyjść!”, „Halo!”…

Jesienią 2020 r. Romanek opracował projekt trzymiesięcznego monitorowania stanu zdrowia ozdrowieńców COVID-19, pod kątem prawdopodobieństwa wystąpienia udaru mózgu, zakrzepicy i  zaburzeń pamięci krótkotrwałej. Projekt wysłany w grudniu na konkurs o Nagrodę Pielęgniarską Królowej Sylwii, organizowany od 2013 r. przez Swedish Care International dla studentów pielęgniarstwa oraz pielęgniarzy i pielęgniarek, otrzymał główną nagrodę. Między kolejnymi falami pandemii udało mu się ją odebrać z rąk królowej w Sztokholmie. Otrzymał stypendium i możliwość odbycia stażu pielęgniarskiego w miejscu zaproponowanym przez organizatorów. Wyróżnionego nagrodą dyrekcja kliniki w Ochojcu zaprosiła do zespołu rozwoju systemów teleinformatycznych, który odpowiada za cyfryzację szpitala. Radosław Romanek jest w nim jedyną osobą z pionu pielęgniarskiego.

Poza schematem

– Płeć nie ma kompetencji. Od moich koleżanek jestem silniejszy fizycznie, to jedyna różnica. Tyle że nasze społeczeństwo jest wciąż szowinistyczne, więc ludziom od podejmowania decyzji łatwo przychodzi niedocenianie tego, co robią kobiety. A co za tym idzie, zawodu, który wykonują przede wszystkim one. Ale pamiętam też komentarze starszych koleżanek pod adresem pielęgniarskiej młodzieży, która chce dobrze zarabiać: „W głowie im się poprzewracało”. Skoro jednak żyjemy w ustroju gospodarczym, gdzie miernikiem wartości pracy jest pieniądz, trudno się dziwić, że źle wynagradzana praca jest po prostu nieszanowana.

Godziwe zarobki to też przejaw szacunku wobec najsłabszego elementu służby zdrowia  – chorego. Zapewnienie pacjentom – i to wszystkim, niezależnie od stanu portfela czy zajmowanego stanowiska – najlepszych możliwych warunków powrotu do zdrowia to sprawdzian tego, jakimi jesteśmy ludźmi. Tymczasem w wielu szpitalach, nawet świetnie wyposażonych, brakuje udogodnienia tak banalnego we współczesnym świecie jak klimatyzacja. Mimo że jest to po prostu niebezpieczne, bo leki powinny znajdować się w temperaturze najwyżej 25ºC. Tym bardziej pacjent, który w przegrzanym pomieszczeniu szybciej się odwadnia, wytracając elektrolity potrzebne w pracy serca i innych układów, co zagraża jego życiu.

Każdy z  nas ponosi odpowiedzialność przede wszystkim wobec samego siebie. Jeżeli można coś zmienić, czemu nie odważyć się na wyjście poza schemat? Skoro pojawiły się udogodnienia technologiczne w medycynie, dlaczego z nich nie korzystać? Jeśli hierarchia w systemie leczenia ludzi już się nie sprawdza, czemu nie zacząć traktować ludzi po partnersku? Utopia? Odpowiem jak moim koleżankom sceptycznym wobec opatrunków z alg: „A może spróbowalibyśmy zrobić to inaczej?