W twierdzeniu mówiącym, że otoczenie kształtuje rozwój mózgu, nie ma nic zaskakującego, nawet jeśli szczegóły tego procesu są niezwykle skomplikowane. Pomyślmy np. o ziarnach pszenicy. Niezależnie od tego, jak nieskazitelne będą pod względem genetycznym, czynniki takie jak nasłonecznienie, żyzność gleby, nawadnianie muszą także być odpowiednie, jeśli chcemy, żeby ziarna zakiełkowały i dały początek zdrowym dorosłym roślinom. Dwa identyczne nasiona hodowane w skrajnie odmiennych warunkach dadzą zupełnie różne plony – z jednego otrzymamy wysoką, silną roślinę, z drugiego skarłowaciałą, słabą i jałową. Ta druga roślina nie jest chora, tylko zabrakło jej warunków, żeby w pełni rozwinąć swój potencjał. Co więcej, jeśli w końcu dopadnie ją jakiś rodzaj choroby, będzie to wyraźnie dowodzić, że nieodpowiednie warunki prowadzą do słabości i bezbronności. Podobnie dzieje się w przypadku ludzkiego mózgu. W uzależnianiu się biorą udział trzy ważne układy – układ nagrody z receptorami opioidowymi, zależny od dopaminy układ odpowiadający za motywację przez bodźce zewnętrzne i obszary kory przedczołowej odpowiedzialne za autoregulację. Wszystkie trzy są niezwykle precyzyjnie dostrojone przez środowisko. W przypadku każdej uzależnionej osoby te systemy w mniejszym lub większym stopniu są rozchwiane. Jak się dalej przekonamy, podobnie dzieje się z czwartym układem biorącym udział w procesie uzależnienia i odpowiedzialnym za reakcję „walcz albo uciekaj”.
Szczęśliwy, zestrojony emocjonalnie związek z rodzicami stymuluje u niemowlęcia wydzielanie naturalnych opioidów. Przypływ endorfin wzmacnia relację przywiązania i napędza rozwój szlaków nerwowych w mózgu dziecka zależnych od opioidów i dopaminy[1]. Gdy relacja z rodzicem jest zaburzona, stres zmniejsza liczbę naszych receptorów opioidowych i dopaminowych. To wszystko oznacza, że zdrowy rozwój tych kluczowych systemów – odpowiedzialnych za nasze podstawowe dążenia, takie jak miłość, kontakt, uśmierzanie bólu, przyjemność, reakcje na bodźce zewnętrzne – zależy od jakości pierwszych relacji przywiązania. Kiedy niemowlęta i małe dzieci na skutek okoliczności nie mają możliwości doświadczania trwałego, bezpiecznego związku albo, gorzej, są narażone na relacje boleśnie stresujące, wtedy często skutkuje to nieprawidłowym rozwojem.
Poziom dopaminy w dziecięcym mózgu uzależniony jest od obecności rodzica. Badania na czteromiesięcznych małpach wykazały, że znaczne zmiany w układach wykorzystujących dopaminę i inne neuroprzekaźniki pojawiały się już po sześciu dniach nieobecności matek. Jak pisze dr Steven Dubovsky: „W tych eksperymentach brak znaczącej więzi prowadził do obniżenia poziomu ważnych neuroprzekaźników w mózgu. Jeśli szlaki nerwowe przestają funkcjonować normalnie, z czasem coraz trudniej jest od nowa je aktywować”[2].
Z doświadczeń na zwierzętach wiadomo, że stymulacja emocjonalna i społeczna są konieczne do rozwoju zakończeń nerwowych uwalniających dopaminę i rozwoju jej receptorów, czyli miejsc, w których musi się ona przyłączyć, żeby zacząć działać. Nawet u dorosłych szczurów i myszy po długotrwałej izolacji obserwujemy zmniejszenie liczby receptorów dopaminowych w śródmózgowiu, gdzie początek mają reakcje na bodźce zewnętrzne, a co ważniejsze, także w czołowych obszarach mózgu biorących udział w uzależnieniu[3]. Szczury, które odebrano ich matkom na wczesnym etapie rozwoju, miały trwale uszkodzone szlaki nerwowe w zależnym od dopaminy systemie motywacji w śródmózgowiu. Jak wiemy, nieprawidłowości w tym obszarze odgrywają kluczową rolę w powstawaniu nałogu i głodu narkotykowego. Jak łatwo przewidzieć, pozbawione matczynej obecności zwierzęta w życiu dorosłym chętniej aplikowały sobie kokainę[4]. I nie chodzi tu nawet o szczególnie drastyczne przypadki braku kontaktu – w innym badaniu wykazano, że małe szczury, które odbierano matkom tylko na godzinę dziennie przez ich pierwszy tydzień życia, jako dorosłe osobniki były bardziej skłonne niż ich rówieśnicy, żeby korzystać z udostępnionego im narkotyku[5]. Wynika z tego, że ciągły kontakt z rodzicem we wczesnym dzieciństwie jest jednym z czynników wpływających na prawidłowy rozwój mózgu i jego aktywności związanej z neuroprzekaźnikami. Brak takiego kontaktu sprawia, że pojawia się podatność na „urok” narkotyków, które mają uzupełniać braki naturalnych substancji aktywnych w mózgu. Kolejnym kluczowym czynnikiem jest jakość relacji z rodzicem, a na tę wpływają nastrój opiekuna i poziom jego stresu.
We wszystkich gatunkach ssaków matki – a wśród ludzi także wielu ojców – stymulują zmysły swojego potomstwa, co daje długoterminowe pozytywne efekty uwidaczniające się w chemicznej aktywności mózgu. Dla biologicznego rozwoju niemowląt taka stymulacja sensoryczna jest do tego stopnia istotna, że dzieci, których nikt nigdy nie bierze na ręce, po prostu umierają.
Zabija je stres. Wcześniaki skazane na życie w inkubatorach przez długie tygodnie albo nawet miesiące wykazują szybszy rozwój mózgu, jeśli są głaskane chociaż przez 10 minut dziennie. Kiedy czytałem o tym w artykułach naukowych, zacząłem doceniać zwyczaje moich pacjentek o indiańskich korzeniach. Przychodziły do mnie na wizyty kontrolne po porodach i rozmawiając ze mną, masowały swoje dzieci po całym ciele, delikatnie ugniatając je od stóp do głów. Maluchy były rozanielone.
Ludzie obejmują, przytulają, głaszczą. Szczury liżą. W pewnym badaniu z 1998 r. naukowcy odkryli, że szczury, których matki w pierwszych tygodniach życia częściej je lizały i okazywały im swoją opiekę na inne sposoby, jako dorosłe osobniki posiadały sprawniejsze szlaki nerwowe biorące udział w redukcji stresu. Posiadały też na komórkach nerwowych więcej receptorów benzodiazepin, naturalnie występujących w mózgu substancji o działaniu uspokajającym[6]. Wielu z moich pacjentów poza uzależnieniem od kokainy i heroiny brało także od młodości sprzedawane na ulicach leki zwane „benzo”, takie jak valium, żeby uspokoić swoje skołatane nerwy. Za dolara kupowali tabletkę w sztuczny sposób zastępującą benzodiazepiny, których ich mózgi nie potrafiły same im dostarczyć. Potrzeba zażywania leków uspokajających dużo zdradza na temat ich dzieciństwa.
Rodzicielska opieka warunkuje również poziom innych istotnych związków chemicznych w mózgu, np. serotoniny, neuroprzekaźnika wpływającego na nastrój, którego działanie wzmacniane jest przez takie leki antydepresyjne jak prozac. Małpy dorastające jedynie wśród rówieśników, odebrane matkom w laboratoriach, przez całe życie mają niższy poziom serotoniny niż zwierzęta wychowywane przez matki. W okresie dorastania częściej zachowują się agresywnie i piją w znacznych ilościach zapewniony im w eksperymentach alkohol[7]. Podobne efekty można zaobserwować w przypadku innych neurotransmiterów istotnych w regulowaniu nastroju i zachowania, np. noradrenaliny[8]. Nawet niewielkie zachwiania w dostępności takich związków chemicznych skutkują zaburzonymi zachowaniami, takimi jak lękliwość czy nadpobudliwość, i zwiększają na całe życie wrażliwość na czynniki stresogenne. Wspomniane nabyte cechy w dalszej perspektywie zwiększają ryzyko uzależnienia.
Kolejnym skutkiem nieobecności matki na wczesnym etapie rozwoju wydaje się spadek produkcji oksytocyny[9], zwanej hormonem miłości[10]. Jest ona nieodzowna dla doświadczania relacji miłosnych, a nawet dla samego utrzymywania zaangażowanego związku. Osoby mające problemy z zawieraniem intymnych relacji zaliczają się do grupy podwyższonego ryzyka, jeśli chodzi o uzależnienia – mogą sięgać po narkotyki, żeby ułatwiały im wchodzenie w interakcje społeczne.
Doświadczenia z wczesnego dzieciństwa mogą prowadzić nie tylko do braku „dobrych” związków chemicznych w mózgu, ale też do niebezpiecznego nadmiaru innych. Brak matki i inne rodzaje przeciwności powodują chronicznie wysokie poziomy kortyzolu, czyli hormonu stresu. Zbyt duże jego ilości powodują nie tylko uszkodzenia w układzie dopaminergicznym śródmózgowia, ale także skurczenie pewnych obszarów mózgu, jak choćby hipokampu – struktury odpowiedzialnej za pamięć i przetwarzanie wspomnień – oraz zakłócenia w normalnym rozwoju mózgu, co ma negatywne konsekwencje na przestrzeni całego życia[11]. Następnym ważnym związkiem chemicznym związanym ze stresem jest wazopresyna produkowana w nadmiarze przez organizm dziecka opuszczonego przez matkę. Substancja ta wiąże się z wysokim ciśnieniem krwi[12].
Zdolność dziecka do radzenia sobie z psychicznym i fizycznym wymiarem stresu jest w pełni zależna od jego relacji z rodzicem (lub rodzicami). Niemowlęta nie potrafią same regulować swoich reakcji na stres i dlatego może on je nawet zabić, kiedy są pozbawione fizycznego kontaktu z rodzicem. Dopiero z wiekiem stopniowo nabywamy takich umiejętności. Albo ich nie nabywamy, co zależy właśnie od relacji z opiekunami. Obecność wrażliwej, przewidywalnej i opiekuńczej osoby dorosłej pozwala na rozwój zdrowych mechanizmów neurobiologicznych oraz zdolności adekwatnego odpowiadania na stres[13].
Jak ujął to jeden z badaczy: „kontakt z matką zmienia neurobiologię mózgu niemowlęcia”[14]. Dzieci, które dojrzewają w kontekście zaburzonych więzi, nie będą miały takich samych warunków neurobiologicznych jak ich rówieśnicy cieszący się zdrowymi relacjami i rodzicielskim wsparciem. Ich doświadczenia i sposób rozumienia tego, co się dzieje wokół, a także ich reakcje na otoczenie będą mniej elastyczne, będzie im trudniej przystosować się do różnych sytuacji, a także stać się zdrową, dojrzałą osobą. Wzrastać będzie ich podatność na substancje polepszające nastrój i na uzależnienie. Badania na zwierzętach pokazują, że nawet wcześniejsze zakończenie karmienia naturalnego może wpływać na skłonność do sięgania po używki. Małe szczury odstawione od mleka matek w wieku dwóch tygodni jako dorosłe osobniki miały większą skłonność do alkoholu niż te, które odstawiano tylko o tydzień później[15].
***
Statystyki przedstawiające typowe dzieciństwo ciężko uzależnionych narkomanów są powszechnie znane, ale jak się wydaje, wciąż nie są znane wystarczająco dobrze, żeby zmienić potoczne rozumienie uzależnienia w wymiarze medycznym, społecznym czy prawnym.
Badania osób uzależnionych od narkotyków wielokrotnie pokazywały, że ludzie ci w dzieciństwie byli narażeni na różne rodzaje traumy, m.in. na przemoc fizyczną i psychiczną, a także wykorzystywanie seksualne. Jeden z zespołów badaczy podkreślił w swoich wnioskach, że ich „szacunki (…) są rzędu wielkości rzadko spotykanego w epidemiologii czy badaniach zdrowia publicznego”[16]. Mowa o naukowcach, którzy przeprowadzili słynne badanie traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa (Adverse Childhood Experiences [ACE] Study). Wyodrębniono w nim 10 kategorii bolesnych sytuacji, takich jak przemoc w rodzinie, rozwód rodziców, nadużywanie alkoholu lub narkotyków w rodzinie, śmierć rodzica, przemoc fizyczna czy wykorzystywanie seksualne, i prześledzono ich wpływ na życie tysięcy ludzi oraz obliczono korelację między tego rodzaju wydarzeniami a przypadkami uzależnienia w późniejszym życiu. Dla każdego traumatycznego doświadczenia z dzieciństwa – zwanego w pracy ACE – ryzyko wczesnego sięgnięcia po narkotyki wzrastało od dwóch do czterech razy. Badani, którzy doświadczyli w dzieciństwie pięciu lub więcej kategorii negatywnych sytuacji, byli narażeni na uzależnienia siedem do dziesięciu razy bardziej niż ich rówieśnicy bez takich przeżyć.
Badacze obliczyli też, że prawie w dwóch trzecich przypadków dożylnego zażywania narkotyków przyczyna leży w traumatycznych przeżyciach z dzieciństwa.
A podkreślić należy, że populacja przez nich badana była względnie zdrowa i stabilna – ponad jedna trzecia badanych miała licencjat, większość studiowała w jakimś wymiarze na uniwersytecie. Wśród moich uzależnionych pacjentów traumę w dzieciństwie przeżył prawie każdy. Oczywiście nie wszyscy uzależnieni mieli trudne dzieciństwo – choć większość zażywających narkotyki dożylnie miała – podobnie jak nie wszystkie dzieci dotknięte traumą będą uzależnione.
W sprawozdaniu opublikowanym w 2002 r. przez amerykański Narodowy Instytut ds. Narkomanii (National Institute on Drug Abuse) można przeczytać, że „wśród kobiet uzależnionych od substancji psychoaktywnych od 50 do blisko 100% było kiedyś ofiarą przemocy lub wykorzystywania. (…) Okazuje się, że populacja osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych spełnia kryteria diagnostyczne zespołu stresu pourazowego. (…) osoby, które doświadczyły przemocy fizycznej i molestowania seksualnego, dwa razy częściej sięgają po narkotyki niż osoby, które doświadczyły jednej z tych sytuacji”[17]. Podobnie dzieje się w przypadku spożycia alkoholu. Ci, którzy w dzieciństwie byli wykorzystywani seksualnie, w okresie dorastania trzy razy częściej sięgali po alkohol w porównaniu z rówieśnikami bez podobnych przeżyć. Każda kategoria traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa podnosiła dwu- lub trzykrotnie prawdopodobieństwo nadużywania alkoholu w młodym wieku. Naukowcy badający ACE we wnioskach stwierdzają: „nasza praca dostarcza dowodów na to, że stres i trauma są czynnikami powszechnie przyczyniającymi się do spożywania przez nastolatków alkoholu jako środka, który pomaga radzić sobie z negatywnymi i bolesnymi emocjami”[18].
Potwierdza to słowa wielu uzależnionych, którzy tłumaczą, że sięgają po używki, żeby uśmierzyć swój ból. Dowodzi też tego, że traumatyczne przeżycia sabotują normalny rozwój mózgu. Części mózgu dotknięte przez uzależnienie – opioidowe i dopaminowe szlaki nerwowe, układ limbiczny czy emocjonalny, mechanizmy odpowiedzi na stres czy obszary kory odpowiedzialne za kontrolę impulsów emocjonalnych – po prostu nie mogą się rozwijać w takich warunkach.
Wiemy już trochę o tym, jak poszczególne rodzaje traumy wpływają na rozwój mózgu. Np. robak, środkowa część móżdżku, uważany jest za kluczowy w wywoływaniu uzależnienia, ponieważ wpływa na układ dopaminowy w śródmózgowiu. Badania obrazowe tej struktury u dorosłych, którzy w dzieciństwie padli ofiarą molestowania, pokazują zaburzenia przepływu krwi, a te jednocześnie łączą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia uzależnień[19]. W jednym z badań przeanalizowano wyniki EEG osób wykorzystywanych seksualnie w dzieciństwie. Okazało się, że znaczna większość badanych miała nieprawidłowe fale mózgowe, a u ponad jednej trzeciej z nich wykryto w zapisie fal czynność napadową (charakterystyczną dla jednego z rodzajów napadów padaczkowych)[20].
Artykuł, który opisywał te wyniki, przypomniał mi o pewnej mojej pacjentce. Miała 13 lat i zupełnie niespodziewanie zaczęła mieć objawy padaczkowe w formie napadów małych (petit mal), które można byłoby pomylić z zamyśleniem. Zupełnie „odlatywała” na krótką chwilę, po czym wszystko mijało. Zdarzyło jej się to kiedyś podczas gry w baseball. Stała na boisku nieruchoma, z nieobecnym wzrokiem i zupełnie głucha na krzyki kolegów z drużyny, żeby odbiła piłkę. Podobny stan dopadał ją w klasie. Napady trwały 10 do 20 sekund. Wyniki EEG były nieprawidłowe i neurolog, z którym konsultowałem jej przypadek, przepisał dziewczynce leki przeciwpadaczkowe. Kiedy zapytałem ją w swoim gabinecie podczas rozmowy w cztery oczy, czy coś ją ostatnio stresowało, odpowiedziała, że nie. Dziewięć lat później, kiedy po padaczce nie było już śladu, wyznała, że napady zaczęły się w okresie, kiedy była molestowana przez członka rodziny. Jak często się zdarza w takich sytuacjach, nie miała do kogo zwrócić się o pomoc, a jej organizm zareagował na trudne przejścia „wyłączaniem” świadomości.
Niestety, to nie wszystko. Dowiedziono, że mózgi maltretowanych dzieci są mniejsze o 7 do 8% w porównaniu z normą i wiele ich obszarów jest poniżej przeciętnej wielkości. Chodzi m.in. o korę przedczołową odpowiedzialną za kontrolowanie impulsów emocjonalnych, ciało modzelowate – pasmo istoty białej, które łączy i scala półkule mózgowe, oraz kilka struktur układu limbicznego odpowiedzialnego za emocje, których zaburzenia w znacznym stopniu zwiększają podatność na uzależnienia[21]. W badaniu obejmującym kobiety cierpiące na depresję, które w dzieciństwie padły ofiarą wykorzystywania seksualnego, hipokamp (ośrodek odpowiedzialny za pamięć i emocje) był o 15% mniejszy w porównaniu z normą. Kluczowym czynnikiem było tu molestowanie, nie depresja – wśród badanych kobiet z depresją, ale bez traumy z dzieciństwa nie odnotowano zaburzeń w budowie tej części mózgu[22].
Wspomniałem o ciele modzelowatym, które ułatwia współpracę dwóch półkul mózgu. Jego nietypowość u osób dotkniętych traumą w dzieciństwie dotyczy nie tylko wielkości tego spoidła. Udowodniono także nieprawidłowości w jego funkcjonowaniu. Ponieważ półkule mogą z tego powodu gorzej się ze sobą komunikować, efektem tych zaburzeń bywa pewne „rozdarcie” w procesie przetwarzania emocji, szczególnie widoczne w stresujących momentach.
Drastyczna zmienność nastawienia do tej samej osoby, oscylująca między uwielbieniem a nienawiścią, jest charakterystycznym objawem zaburzeń osobowości, czyli przypadłości często diagnozowanej u osób uzależnionych. Nie potrafią one jednocześnie dostrzec pozytywnych i negatywnych cech innego człowieka, stworzyć jego całościowego obrazu. Dr Martin Teicher, dyrektor programu badawczego zajmującego się biologiczną psychiatrią rozwojową w McLean Hospital w Maryland, wysunął ciekawą sugestię, jakoby nasze negatywne oceny ludzi były przechowywane w jednej półkuli, a dobre w drugiej. Brak współpracy dwóch półkul skutkowałby wtedy rzeczywiście tym, że nasze pozytywne i negatywne wrażenia nie zlewałyby się w spójny portret danego człowieka. Cierpiący na to zaburzenie będzie miał problemy z postrzeganiem siebie samego, świata i ludzi tak w życiu prywatnym, jak i innych obszarach[23]. Gdyby ta teoria się potwierdziła, zrozumielibyśmy wiele nie tylko na temat uzależnień od substancji, ale także na temat licznych uzależnień behawioralnych. W tym miejscu muszę przyznać, że odnajduję siebie samego w tych opisach. Zdarza mi się zachowywać, jakbym jednocześnie był dwiema różnymi osobami. Potrafię być nastawiony niezwykle optymistycznie, by chwilę później zmienić się w dogmatycznego cynika. Kiedy jestem „w trybie zadowolenia”, moje negatywne oceny wydają mi się śmieszne, ale kiedy przełączam się na „tryb przygnębienia”, nie potrafię przypomnieć sobie, żebym kiedykolwiek doświadczył radości. Oczywiście u moich pacjentów emocjonalne wahadło wychyla się o wiele dalej niż moje. Do pewnego stopnia będzie to spowodowane substancjami, które zażywają, ale myślę, że częściową odpowiedzialność ponosi też zaburzona na skutek traumy dynamika procesów zachodzących w mózgu. Skrajne okoliczności tworzą skrajnie radykalne mózgi. Tego typu różnice między ludźmi uzależnionymi od pewnych zachowań, jak ja, i…
