Życie – „chwila jawy”

Chciałbym rozpocząć od przywołania słów Prospera z dramatu Burza Williama Szekspira. Prospero – jak pamiętamy – mówił, że „życie to chwila jawy między dwoma snami”1. Gdyby rzeczywiście spojrzeć na życie w ten sposób, to okazałoby się, że ta „krótka chwila” ma wejście i wyjście, ma dwa słupy graniczne, które określają jej początek i koniec. Właśnie o tych dwóch słupach, które w ostatnich dziesięcioleciach bardzo się przesuwają, chciałbym przede wszystkim mówić. Nasze życie, „ta chwila jawy” – jak mówił Prospero – szalenie się wydłużyło. Na przestrzeni ostatnich stu lat każdemu z nas przydano blisko trzydzieści lat życia. To fantastycznie dużo! To wydarzenie bezprecedensowe w skali całej historii ludzkości.

Jak do tego doszło? Bez wątpienia stało się to za sprawą wielkich osiągnięć biologii i medycyny. Wystarczy wspomnieć znakomite postępy farmakologii, a więc wprowadzenie szeregu nowych leków, które niemal całkowicie wyeliminowały pewne choroby. Pamiętam, że kiedy kończyłem studia w Krakowie, to przy ulicy Kopernika znajdowała się duża, osiemdziesięciołóżkowa klinika, która nosiła nazwę Klinika Wad Serca. Jako studenci wyższych lat widzieliśmy, że co trzeci, co czwarty pacjent cierpiał z powodu wad serca, najczęściej były to wady poreumatyczne. Problem ten został całkowicie rozwiązany za sprawą penicyliny. Wprawdzie zdarzają się dziś wady serca u osób starszych, ale są one, po pierwsze, dużo rzadsze, po wtóre zaś mają zupełnie inne podłoże. W podobny sposób odeszła także kiła i wiele innych chorób. Niestety, pojawiły się także nowe. Mamy to wyjątkowe szczęście, że w naszej części Europy, w tym także w naszym kraju, nie rozwinęła się epidemia wirusa HIV. Pamiętajmy jednak, że w innych miejscach na świecie to wciąż problem zasadniczy, który szerzy się na wielką skalę. Pojawiły się ponadto nowe choroby wirusowe: zapalenie wątroby typu B i C, a także szereg innych schorzeń przypisywanych wirusom, choć ich rola nie jest udowodniona. Mówiąc o postępie, pamiętajmy o reanimacji, która przed pięćdziesięciu laty nie istniała prawie w ogóle, intensywnej terapii, a przede wszystkim – o profilaktyce. Warto sobie uświadomić, że śmiertelność z powodu chorób serca, które, obok nowotworów, są jedną z dwóch najczęstszych przyczyn zgonów, zmniejszyła się na przestrzeni ostatnich pięćdziesięciu lat o 68%, a więc o około dwie trzecie. To fenomenalne wyniki! Oznacza to także, że wiek zachorowań znacząco się opóźnił. Jeśli ludzie umierają na te choroby, to umierają dopiero po siedemdziesiątce czy osiemdziesiątce.

Medycyna rozwija się dziś bardzo dynamicznie, z czego zaczęto zdawać sobie sprawę już przed pięćdziesięciu laty W 1960 roku dziekan Harvardu zwrócił się do swoich studentów, którzy kończyli studia medyczne, w taki sposób: „Moi Drodzy, w tym momencie, w dniu, w którym wręczamy Wam dyplomy, mogę zdradzić Wam pewną tajemnicę: połowa tego, czego Was uczyliśmy przez ten długi czas, okaże się po piętnastu latach zupełną, bezużyteczną bzdurą. Co gorsze, nie wiemy, która to będzie połowa”. Tak to właśnie jest z medycyną.

Prometejski sen medycyny

Jeśli jednak medycyna zmienia się tak szybko, to można by zapytać, czy jest w niej jakiś constans, jakiś element stały, coś, o czym zawsze śniła, co wydawało się jej szczególnie ważne. Sądzę, że prometejskim marzeniem medycyny, które do dzisiaj ożywia jej wyobraźnię, a niekiedy wręcz eksploduje z potężną siłą, jest nie tylko idea odnowienia człowieka, ale także stworzenie człowieka na nowo. O tym marzył przecież Paracelsus – wielki szesnastowieczny lekarz, który miał uleczyć osiemnastu królów, od których odstąpili wszyscy inni medycy. Paracelsus uważał, że ukoronowaniem medycyny stanie się homunkulus – mały człowieczek powstały w probówce, którego stworzenie przypieczętuje ostateczną dominację człowieka nad porządkiem natury. Homunkulus, jak twierdził ten niemiecki medyk, miał powstać z nasienia męskiego chowanego w cieple przez czterdzieści dni. Podobną ideę spotykamy w drugiej księdze Fausta Goethego. Tym razem ów mały człowieczek powstaje za sprawą Mefistofelesa w bajecznym laboratorium Wagnera. Goethe zachwycał się homunkulusem, który miał znać sprawy zakryte dla umysłu ludzkiego. W judaizmie również odnajdujemy koncepcję stworzenia człowieka na nowo. Tym razem chodzi o postać golema, istoty ulepionej z gliny i powołanej do życia za pomocą odpowiednich kombinacji liter alfabetu hebrajskiego, nierzadko zapisywanych na jego czole. Koncepcja homunkulusa, wbrew pozorom, nie jest ideą czysto abstrakcyjną, lecz wiedzie nas – w pewnym sensie – do bardzo konkretnego zagadnienia, z którym spotykamy się dzisiaj i które szerzej omówi prof. Zoll. Otóż pierwszego człowieka w probówce otrzymano w 1978 roku w Anglii za pomocą zapłodnienia pozaustrojowego in vitro. Dziś, jak wiemy, jest to sprawa, która stanowi przedmiot wielu dyskusji. Z punktu widzenia biologii jest to jednak zagadnienie stosunkowo proste.

Proces zapłodnienia in vitro polega na tym, że od kobiety pobiera się jajeczko, które następnie łączy się w warunkach laboratoryjnych z plemnikiem męskim. Najpierw trzeba jednak wzbudzić u kobiety owulację poprzez systematyczne podawanie przez kilkanaście dni hormonów gonadotropowych, które pobudzają jajeczkowanie. Wydaje się – na podstawie doświadczeń trzydziestu kilku lat, jakie mijają od pierwszego udanego zapłodnienia in vitro – że hormonalna stymulacja jajeczkowania jest stosunkowo bezpieczna. Należy jednak pamiętać, że szpikowanie silnymi hormonami nigdy nie pozostaje w pełni bez konsekwencji, ponieważ nie jest zgodne z naturą. Niemniej w tym przypadku nie ma to bardzo negatywnych skutków dla organizmu. W momencie, gdy dochodzi do wzmożonej owulacji, ginekolog zaczyna monitorować ten proces za pomocą ultrasonografii, dzięki czemu dokładnie wie, kiedy i w jakiej ilości owule, czyli jajeczka, zostają wyprodukowane. Następnie, gdy jajeczek jest wystarczająco dużo i wydają się dojrzałe, lekarz pobiera je wraz z płynem folikularnym, transwaginalnie, a następnie in vitro, czyli w probówce albo szalce, dodaje do plemników. Dzisiaj coraz częściej wprowadza się plemniki do jajeczka za pomocą cieniuteńkiej sondy albo kaniulki. Są to dwa sposoby połączenia komórki żeńskiej i męskiej, przy czym ten drugi zaczyna obecnie dominować. Zapłodniona komórka zostaje następnie ulokowana w macicy kobiety. Szansę udanego porodu dziecka poczętego w ten sposób oblicza się obecnie na 28%. Aby zatem poprawić ten współczynnik, lekarz podejmuje często decyzję – w Stanach Zjednoczonych jest to niemal powszechne – by wprowadzić do jamy macicy dwa albo trzy zarodki i w ten sposób zwiększyć prawdopodobieństwo ich implantacji, zagnieżdżenia i rozwoju. Tym samym jednak zwiększa się też prawdopodobieństwo ciąży wielokrotnej, a więc bliźniaczej lub nawet trojaczej. Zabieg zapłodnienia in vitro stosuje się najczęściej wtedy, gdy rodzice nie mogą począć dziecka w sposób naturalny. Powody są znane: jest to albo niedrożność jajowodów, albo – coraz częściej – wykrywane od wielu lat powody ze strony męskiej, a więc różne braki partnera.

Procedura zapłodnienia in vitro pociąga za sobą szereg problemów o charakterze etycznym. Najważniejszy z nich polega na tym, że podczas tego zabiegu powstają zarodki nadliczbowe, a więc takie, które nie zostają umieszczone wewnątrz organizmu kobiety. W momencie, gdy lekarz ma pobrany materiał – komórki jajowe i plemniki – wytwarza z nich więcej zarodków niż jednorazowo może implantować w macicy. A ile może umieścić w macicy? Zazwyczaj wprowadza się dwa albo trzy, choć w zasadzie nie powinno się ich wprowadzać aż tak dużo. Pozostaje pytanie, co z resztą? Pozostałe zarodki zostają zamrożone. Mogą albo leżeć w zamrażarce przez pewien czas, albo zostać wykorzystane przez biologa lub lekarza do innych celów, na przykład do wytwarzania komórek macierzystych. Zarodki nadliczbowe – z punktu widzenia badań biologicznych – zachowują swoje właściwości przez okres minimum siedmiu, ośmiu lat. Nie znaczy to jednak, że można je implantować w dowolnym momencie.

Podaje się, że w krajach wysoko rozwiniętych niespełna 1% wszystkich urodzeń żywych to dzieci poczęte in vitro. A zatem jedno dziecko na sto zostaje poczęte w warunkach laboratoryjnych. W Szwecji na przykład ta proporcja wynosi aż 1 do 50. To duże liczby. In vitro nie jest problemem wyłącznie akademickim. W Polsce mówi się, że w ten sposób rodzi się ok. 5 tysięcy dzieci rocznie, a klinik świadczących usługi in vitro wciąż przybywa. Zapłodnienie poza ustrojem zdaje się nie odbijać w niekorzystny sposób na zdrowiu poczętych w ten sposób dzieci, choć są publikacje naukowe, które twierdzą, że ilość malformacji i zaburzeń rozwojowych u nowonarodzonych dzieci wzrasta po in vitro nawet dwukrotnie.

Dyskusja na temat początku ludzkiego życia toczy się od wieków. Nie jestem specjalistą w tym temacie, jednak – o ile dobrze pamiętam – św. Tomasz uważał, że jest to siódmy tydzień ciąży, ponieważ właśnie wtedy dostrzegano pierwsze zarysy istoty ludzkiej. Z perspektywy biologa czy medyka człowiek bez wątpienia powstaje w momencie połączenia komórek rozrodczych. Zarodek – o czym wiemy doskonale dzięki odkryciom współczesnej biologii, medycyny, a przede wszystkim genetyki – ma w sobie cały plan rozwoju, pełen komplet wszystkich genów, by móc się rozwijać. W obliczu osiągnięć współczesnej genetyki nie sposób zatem twierdzić, że zarodek staje się człowiekiem dopiero po upływie tygodnia czy też pięciu tygodni od chwili poczęcia. Zarodek po pięciu tygodniach nie będzie bardziej człowiekiem, ponieważ jest nim już w chwili poczęcia. To mój osobisty punkt widzenia, który ma solidne uzasadnienie biologicznie.

Etyka i medycynaZarodki nadliczbowe, które zostają zamrożone, mogą zostać wykorzystane – jak wspomniałem – na przykład do klonowania. Klonowanie to kolejna, obok in vitro, możliwość poczynania życia zarówno ludzkiego, jak i zwierzęcego. W 1997 roku stworzono w ten sposób słynną owieczkę Dolly, a później koty, psy, a nawet konie, małpy i muły – cały szereg zwierząt. Na czym polega klonowanie? Aby zrozumieć ten proces, musimy wrócić do punktu wyjścia, a więc do komórki jajowej. Nie ma konieczności, by była to ludzka komórka jajowa, równie dobrze może być zwierzęca. W przypadku Dolly była to komórka jajowa owcy. Najpierw wykonuje się dość prosty zabieg, a mianowicie usuwa się z komórki jajowej jądro, by otrzymać samą cytoplazmę, a więc cały materiał składający się na komórkę z wyjątkiem rzeczonego jądra. Do tak przygotowanej komórki wprowadza się następnie dojrzałe jądro, które wcześniej zostało pobrane, na przykład, ze skóry owcy czy tryka tej samej rasy. W konsekwencji zachodzi fantastyczna reakcja, której wykształceni medycy i biologowie wciąż nie potrafią wyjaśnić. Dojrzałe jądro, które wprowadzamy to komórki jajowej, ulega całkowitej metamorfozie i transformacji. Pamiętajmy, że to jądro zostało pobrane od dojrzałego osobnika, z komórki, która żyła nawet dziesiątki lat. W momencie wprowadzenia dojrzałego jądra do młodej komórki, która wcześniej została pozbawiona własnego jądra, to dojrzałe jądro przekształca się i nabiera takich właściwości jak plemnik. Wskazówki jego zegara zostają całkowicie przestawione. Jaki element cytoplazmy komórki jajowej powoduje ten nadzwyczajny proces? Tego nie wiemy. Istota klonowania polega właśnie na operacji przeniesienia dojrzałego jądra komórkowego do wnętrza komórki jajowej pozbawionej własnego jądra. Dalsze etapy tego procesu są oczywiste: otrzymujemy w ten sposób zarodek, który umieszczamy w macicy przybranej matki. Tak właśnie było w przypadku owcy Dolly: zarodek spreparowany w warunkach laboratoryjnych implantowano w macicy dojrzałej owcy, która urodziła Dolly. Chciałbym wspomnieć także o komórkach macierzystych. W momencie, gdy powstaje zarodek – bez względu na to, czy metodą in vitro, czy w procesie klonowania, czy też w sposób naturalny – przez kilka pierwszych dni, mniej więcej od trzech do pięciu, komórki zarodka mnożą się w sposób gwałtowny. Po pięciu dniach jest ich około stu, następnie sto kilkadziesiąt i tak dalej. Tempo mnożenia się komórek zależy od gatunku. Najważniejsze jednak jest to, że tego rodzaju komórki są pluripotentne, a więc mogą rozwinąć się w każdą inną komórkę organizmu. Z tego właśnie powodu nazywamy je komórkami macierzystymi. W języku angielskim nazywa się je stem cells, a więc komórkami pnia. To bardzo trafne określenie, choć polska nazwa, „komórki macierzyste”, jest równie trafna. Mówiąc inaczej, z tych komórek, które w powiększeniu wyglądają jak mała kula, rodzą się komórki mięśnia sercowego, układu nerwowego, kości,…