Przyznanie tegorocznej Nagrody Nobla Robertowi Edwardsowi za opracowanie techniki sztucznego zapłodnienia pozaustrojowego wywołało skrajne reakcje. Zwolennicy in vitro wyróżnienie to uznali za kolejny dowód skuteczności i zasadności jego stosowania. Przeciwnicy przyjęli wiadomość w najlepszym wypadku ze zdziwieniem. Stolica Apostolska wprawdzie nie wydała oficjalnego oświadczenia, ale swoje poglądy wyrazili szefowie watykańskich dykasterii. Przewodniczący Papieskiej Akademii Życia, abp Ignacio Carrasco de Paula przyznał, że „brytyjski uczony nie jest postacią, której można by nie docenić: zapoczątkował on nowy rozdział w dziedzinie ludzkiej reprodukcji, której osiągnięcia wszyscy mogą oglądać, poczynając od Louise Brown, pierwszej dziewczynki urodzonej z probówki”, ale „bez Edwardsa nie byłoby między innymi rynku oocytów, zamrażarek pełnych embrionów czekających na przeniesienie do macicy bądź na wykorzystanie do badań lub na śmierć, w opuszczeniu i zapomnieniu przez wszystkich”.
Czy faktycznie Edwards tak wyobrażał sobie konsekwencje swojego wynalazku i czy jego celem było wydanie „milczącego przyzwolenia na darowizny oraz kupno-sprzedaż istot ludzkich” (abp Carrasco)? Trudno wyrokować, tym bardziej że naukowiec nie chce udzielać dziś wywiadów – nawet rodzimej brytyjskiej prasie. Przez dwadzieścia lat badań musiał być świadom moralnej dwuznaczności swoich działań. Od początku bowiem jego pracom sprzeciwiał się Watykan1. Potwierdził to dr Robert Stillman, z Shady Grove Fertility Center, który w latach 70., jak większość ginekologów, marzył o pracy z Edwardsem i u niego się szkolił. W wywiadzie dla jednej z amerykańskich stacji telewizyjnych ginekolog podkreślił, że Edwards „pracował z pasją i nie przejmował się krytyką Kościoła. Jego celem było niesienie nadziei niepłodnym rodzicom”2.
Pomijając kwestie motywacji Edwardsa czy zasadności werdyktu komitetu sztokholmskiego (nie każdy Nobel wywołuje entuzjastyczne reakcje, vide chociażby kontrowersje wokół pokojowej nagrody dla Baracka Obamy), w przypadku Nobla za in vitro trudno nie zapytać, dlaczego wyróżnienie dostał tylko Edwards, podczas gdy pierwszego zapłodnienia pozaustrojowego dokonał przy współpracy z Patrickiem Steptoe, w równym stopniu zaangażowanym w stworzenie programu in vitro (co prawda Steptoe zmarł 10 lat po urodzeniu się Louise, ale czy nie wypadało wspomnieć o jego udziale)? Po wtóre, dlaczego Edwards dostaje Nobla dopiero teraz – kiedy Watson i Crick odkryli strukturę DNA, od razu zostali nagrodzeni. Nikt nie czekał 32 lat.
Niewątpliwie Edwards wywołał spór, który wraz z postępem nauki nabiera rumieńców i daleko wykracza poza sferę medycyny, budując piramidy problemów legislacyjnych, piętrząc dylematy etyczne, pobudzając do aktywności naukowców, bioetyków, filozofów, teologów i polityków.
Antropologiczny i prawny dylemat
Spór na wielu płaszczyznach budzi emocje – i nic dziwnego, bo jego istotą jest ludzkie życie. Nawet argumenty arytmetyczne, takie jak ten za in vitro: bo „dzięki tej technice na świat przyszło kilka milionów dzieci”, i ten kontra: bo „proceder okupiony jest śmiercią kilkakrotnie większej liczby istnień”, też oddziałują na emocje. A przecież gdybyśmy mieli ocenić, czy w przypadku rodzeństwa lekarz może uratować życie jednego dziecka kosztem życia drugiego, niezależnie od wyznania każdy potępiłby taki wybór i zrobił wszystko, by nie pozwolić na jego legalizację. Zadziałałoby tu prawo naturalne i przesłanki humanitarne, wspólne ludzkości. Dlaczego nie działają w przypadku in vitro? To dowodzi, że spór o in vitro sięga dużo głębiej i w istocie jest sporem nie tyle etycznym, politycznym i religijnym, ile antropologicznym.
I tak podstawowy kłopot komisji Gowina przygotowującej projekt ustawy o in vitro sprowadzał się do ustalenia definicji początku życia. Szczegółowe regulacje miały być następstwem jej treści. Politycy musieli więc zmierzyć się z problemem wykraczającym poza ramy ich kompetencji: kiedy mamy do czynienia z istotą ludzką?
Odpowiedź nie jest łatwa. Filozofowie i teolodzy od wieków toczą debatę na temat statusu embrionu jako osoby. Jednym z ciekawszych ujęć tego problemu jest koncepcja animacji równoczesnej bądź opóźnionej. Upraszczając, chodzi o ustalenie momentu otrzymania przez embrion ludzki duszy. Jedni twierdzą, że tzw. animacja opóźniona następuje dopiero około czternastego dnia, w chwili kiedy zygota przestaje się dzielić (nie dojdzie już do podziału bliźniaczego), inni, zwolennicy animacji wczesnej, uznają moment połączenia gamety żeńskiej z męską za początek życia człowieka (ciała plus duszy). W chrześcijaństwie dominuje typowo arystotelesowskie pojęcie duszy – dusza to niezależny byt. Ale jak przekonuje ks. prof. Wacław Hryniewicz, człowiek jest całością i poczyna się z duszą3.
Dzięki odkryciom współczesnej medycyny, a przede wszystkim genetyki, „wiemy doskonale, że zarodek ma w sobie cały plan rozwoju, wszystkie niezbędne geny, by móc się rozwijać. (…) Nie sposób zatem twierdzić, że zarodek staje się człowiekiem dopiero po upływie tygodnia, czy też pięciu tygodni od chwili poczęcia. Zarodek po pięciu tygodniach nie będzie »bardziej człowiekiem«, ponieważ jest nim już w chwili poczęcia. To mój osobisty punkt widzenia, który posiada solidne uzasadnienie biologicznie” – mówił prof. Andrzej Szczeklik4
„Przy ustalaniu tej kwestii wyróżnia się jeszcze dwie płaszczyzny: biologiczną i prawną. Przy pierwszej nie mamy wątpliwości, że człowiek – jako odrębna jednostka biologiczna – istnieje od momentu powstania zygoty, która ma zakodowane w swoim genotypie wszystkie cechy, a dalszy jej rozwój wykazuje cechę continuity, czyli ciągłości (polega ona na tym, że od samego początku embrion wykazuje rozwój ciągły i nie można w nim wyznaczyć jakichś skokowych progów, które oddzielałyby fazę »przedludzką« od ludzkiej). Są oczywiście tacy, którzy twierdzą, że ponieważ z jednego embrionu mogą powstać dwa oddzielne, z orzeczeniem, czy mamy już do czynienia z człowiekiem trzeba poczekać. Jednak w tym miejscu wkracza drugi porządek – prawny – który musi zająć konkretne stanowisko ochrony lub nie życia embrionu. Według zasady rzymskiej, w wypadku wątpliwym prawo stoi po stronie poszkodowanego i słabszego. Jeśli mamy duże podejrzenie, że w chwili poczęcia powstaje człowiek, musimy działać na jego korzyść” – twierdzi ks. prof. Andrzej Muszala, bioetyk z Uniwersytetu Papieskiego w Krakowie.
Poseł Jarosław Gowin przyjął taką właśnie taktykę, referując 22 października bieżącego roku swój projekt w Sejmie. „Jeśli nie mamy pewności, czy istota, która rusza się za drzewami to zwierzę czy człowiek, myśliwy nie powinien strzelać. Jeżeli nie mamy pewności, czy ludzki zarodek powstały w fazie zapłodnienia jest czy nie jest człowiekiem – to traktujemy go tak, jakby był człowiekiem” – wyjaśniał poseł.
A skoro zarodek będziemy traktować jak istotę ludzką, oznacza to, że chroni go polska konstytucja. Artykuł 30 zwraca uwagę, że źródłem wszelkich praw jest niezbywalna godność człowieka, a 38 deklaruje, że ludzkie życie jest zasadniczą wartością konstytucyjną. W polskim kodeksie cywilnym pojawia się ciekawy zapis: w prawie spadkowym, do grupy osób posiadających prawo do dziedziczenia spadku wpisano poczęte dzieci (przy czym dziedziczą one, jeśli się urodzą). Zatem ustawodawca w tym miejscu nie ma wątpliwości co do statusu ludzkiego płodu, niezależnie od stadium jego rozwoju uznaje go za spadkobiercę.
Pierwsze „dziecko z probówki” urodziło się 25 czerwca 1978 roku w angielskim mieście Oldham w pobliżu Manchesteru (po 20 latach naukowych badań)5. Ale dopiero 4 kwietnia 1997 roku Rada Europy uchwaliła Konwencję o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny, znaną jako Konwencja z Oviedo. Nabrała ona mocy prawnej półtora roku później (1 grudnia 1999). Do 2005 roku podpisywano trzy protokoły dodatkowe, w których usankcjonowano klonowanie ludzi, uregulowano kwestie przeszczepów narządów i tkanek oraz badań biomedycznych, wyznaczając granice ingerencji badawczych i genetycznych w człowieka, łącznie z embrionalnym okresem jego rozwoju. Nie wprowadzono zakazu wykonywania zapłodnienia in vitro – państwa członkowskie RE mają względną swobodę w formowaniu przepisów w tym zakresie6 Polska na razie Konwencję podpisała, ale jej nie ratyfikowała. De facto powinniśmy płacić słone kary za brak ustawodawstwa bioetycznego (przystępując do Unii Europejskiej Polska zobowiązała się do wprowadzenia regulacji dotyczących metody in vitro do 2006 r.). Problem ten widzi jasno Episkopat Polski: „Można zrozumieć, że dużym partiom zabiegającym o szeroki elektorat nie jest na rękę zajmowanie się tym tematem. Niezależnie od poglądów na to, jak to prawo ma być uregulowane, i niezależnie od tego, jakie wartości dane grupy chciałyby realizować poprzez te regulacje prawne, wszyscy – zarówno ci prowadzący kliniki in vitro, jak i ci domagający się całkowitego zakazu in vitro – zgadzają się, że regulacja jest konieczna”7.
Zdaniem Gowina brak regulacji prawnych dotyczących kwestii bioetycznych wynika z „tchórzostwa polityków”. „Wiadomo, że kwestie bioetyczne budzą silne kontrowersje społeczne. Każda większość sejmowa, która wprowadziłaby jakieś regulacje prawne, politycznie na tym straci”8 – stwierdził.
Na początku tego roku, Bronisław Komorowski, jeszcze jako marszałek Sejmu, skierował wszystkie projekty o charakterze bioetycznym do Komisji Zdrowia, co wydłużyło prace nad ewentualną ustawą regulującą kwestie zapłodnienia in vitro. W październiku sześć projektów trafiło wreszcie na wokandę Sejmu. Bolesław Piecha, autor jednego z nich, w rozmowach kuluarowych twierdził, że niewykluczony jest scenariusz trwania w politycznym impasie w tej mierze. Podobne obawy podzielał poseł Gowin. W rozmowie z KAI przyznał, iż istnieje ryzyko, że prace nad tymi projektami skończą się niczym i „byłaby to porażka polskiego parlamentaryzmu”9
W pułapce etyki
Splot dylematów towarzyszących regulacji prawnej procedury in vitro po części tylko usprawiedliwia mozolne tempo prac legislacyjnych w Polsce. W większości krajów europejskich istnieją prawne regulacje kwestii chociażby ochrony zarodków (na przykład w Niemczech i w Austrii istnieje całkowity zakaz mrożenia embrionów, ograniczona jest też liczba implantowanych zarodków). Znane są tam statystyki dotyczące in vitro, zarówno prób udanych, jak i nie, liczby ciąż donoszonych, zagrożonych i wieloraczych (na przykład we Włoszech, gdzie przyjęto analogiczny do Gowinowskiego projekt, którego współautorem był Rocco Buttiglione, wiadomo, że do programu in vitro przystąpiło w ubiegłym roku 55 tysięcy par, z czego udanych zapłodnień było 7 tysięcy, i co ciekawe, urodziło się z nich 9,5 tysięcy dzieci; skuteczność programu obliczono na poziomie 1,7 procent na podstawie danych z ostatnich 3 lat10). Daje to ogólny obraz sytuacji i może być punktem wyjścia ewentualnych zmian w prawie.
Tymczasem w Polsce pierwszego udanego zapłodnienia poza organizmem matki dokonał prof. Marian Szamatowicz w Białymstoku w 1987 roku. Liczba urodzeń, ale i zniszczonych bądź zamrożonych ludzkich embrionów od tej pory, a więc przez dwadzieścia lat, pozostaje poza całkowitą kontrolą prawa i społeczną. Bywa, że kliniki kończą swoją działalność i wówczas przechowywane przez lata w ciekłym azocie zarodki ludzkie albo giną (wyrzuca się je na śmietnik lub jak to dzieje się ze szczątkami dzieci po wczesnej aborcji w wielu prywatnych gabinetach – spłukuje się je do ubikacji lub w zlewie; z powodu braku regulacji prawnych ośrodki wykonujące zapłodnienie in vitro nie mają – jak inne placówki medyczne – obowiązku podpisania niezbędnych umów związanych z utylizacją „odpadów medycznych”), albo przewożone są z jednego ośrodka do drugiego (rodzice płacą za ich przechowywanie), albo się je sprzedaje. Budzi to wiele pytań etycznych co do dopuszczalności praktyk medycznych i handlu ludzkimi embrionami, manipulacji genetycznych, selekcji i niszczenia embrionów (szacuje się, że na urodzenie jednego poczętego dziecka przypada 90 zniszczonych embrionów11), czy co do społecznych relacji rodzic – dziecko (kwestia dysponowania życiem drugiego), instrumentalizację roli mężczyzny (w programie in vitro, po tym jak mężczyzna odda nasienie, współpraca odbywa się tylko z kobietą; w Polsce notuje się też przypadki handlu spermą). Rodzi się też pokusa rozszerzenia programu in vitro i udostępnienia go na przykład parom homoseksualnym. Zagadnienia te dotyczą raczej prawa naturalnego, porządku społecznego, szeroko pojętej etyki niż kwestii religijnych przekonań, co dla wielu okazuje się nie tak oczywiste.
Nierozstrzygnięte pozostaje pytanie o etyczność postępowania lekarzy biorących udział w programie in vitro (zagadnienie także poza kontekstem wiary i metafizyki). Czy lekarz powinien uczestniczyć w procesie, który zwiększa ryzyko poważnych powikłań, takich jak trwałe rozregulowanie organizmu w wyniku agresywnej hiperstymulacji jajników (w następstwie często tworzą się torbiele, w jamie brzusznej, czasem w jamie opłucnej lub worku osierdziowym gromadzi się płyn. W ostrych przypadkach dochodzi do zaburzeń elektrolitowych i w obrębie układu krzepnięcia12), a przede wszystkim jeśli sprowadzenie jednego życia ludzkiego obciążone jest unicestwieniem nieokreślonej liczby innych istnień?
Ksiądz prof. Andrzej Muszala: Z jednej strony mówimy o efekcie, a z drugiej – o kwestiach moralnych, a konkretnie o bardzo kontrowersyjnym procederze niszczenia wielu innych embrionów. Cel nie uświęca środków. Stąd Kościół dystansuje się od tej metody.
Dystansują się także coraz częściej sami lekarze. Znany jest przypadek dr. Tadeusza Wasilewskiego, który po 16 latach wykonywania w białostockiej klinice zapłodnienia in vitro, zrezygnował z uczestnictwa w tym programie. Jak przyznał w rozmowie („Tygodnik Powszechny” 2009, nr 29), stosował metodę in vitro „w przeświadczeniu o słuszności” programu, korzystając z największych osiągnięć naukowych medycyny i czując, że pomaga pacjentom „wyeliminować największy dramat ich życia: brak potomstwa”. Odmowa wykonywania transferów i podawania nasienia dawców była następstwem pełnego uświadomienia sobie niezbywalnej antropologicznej wartości człowieka oraz tego, że program in vitro , skoro dopuszcza do niszczenia embrionów, stoi w sprzeczności z podstawowym prawem naturalnym jednostki – prawem do życia.
Doktor Maciej Barczentewicz, ginekolog, niezależnie od przekonań religijnych, nie stosowałby metody in vitro, ponieważ w gąszczu medycznego postępowania dochodzi do działań wkraczających na niebezpieczne pole, którego mimo dosadności określenia, nie boi się porównać do eugeniki. Przykładem jest preimplantacyjna diagnostyka genetyczna, której celem jest wykrycie zarodków potencjalnie słabych. Pomijając jej przebieg, ułatwia ona rodzicom selekcję embrionów ze względu na płeć oraz wyklucza chore zarodki (wyrzuca się je). Przy czym diagnostyka ta jest obarczona błędami, nierzadko niszczy się zdrowe embriony. Przykładowo wskaźnik selekcji zarodków ze względu na płeć tylko w USA w 2005 r. przekraczał 9 procent, a w poszczególnych ośrodkach sięgał do 49 procent (na przykład w Centrum Płodności na Uniwersytecie Illinois w Chicago)13. Barczentewicz uważa za nierealne uniknięcie zabijania zarodków ludzkich w zapłodnieniu metodą in vitro. Wysoka ich liczba jest gwarantem powodzenia programu. Za każdym razem produkuje się ich nadmiar, a w wyniku hiperstymulacji jajników wytwarza się więcej komórek jajowych niż w normalnym cyklu (zamiast jednego oocytu indukuje się na przykład 10 – potocznie lekarze mówią o tzw. bombie hormonalnej w tym przypadku), słabe osobniki się eliminuje, bo „żaden lekarz w praktyce nie implantuje embrionu, który wykazuje defekt”, a pozostałe, nie wykorzystane do transferu – mrozi.
Do spornych w ujęciu etyki należy też kwestia zamrażania embrionów. Co to w istocie oznacza i jak taki proces wygląda? Ludzki zarodek nie może, ot tak po prostu, być zamrożony przez zanurzenie w ciekłym azocie (minus 196 stopni Celsjusza), bo doszłoby do procesu krystalizacji i rozerwania go. Najpierw zarodek trzeba zasuszyć, a więc odessać z niego wodę, pozostawiając struktury stałe jak jądro komórkowe i mitochondria. W czasie odmrażania trzeba go nawodnić specjalnie spreparowanym płynem. Proces ten jest szokujący dla zarodka, ulega zmianie jego struktura biologiczna. Ginie wówczas jedna czwarta ludzkich istnień14.
Wreszcie istotny jest sam sposób kwalifikacji programu in vitro. Jego przeciwnicy słusznie zauważają, że nie eliminuje on przyczyn niepłodności, lecz jedynie je omija. Rodzice po udanej implantacji pozostają bezpłodni. Sukces Edwardsa nie wpłynął na epidemiologiczny obraz bezpłodności. Wbrew temu, zwolennicy in vitro utrzymują, że to program leczniczy. Wystarczy jednak zdefiniować pojęcie bezpłodności. „Bezpłodność nie jest chorobą, ale objawem choroby lub defektów narządów wewnętrznych”15, a więc jajowodów (np. zrosty, endometrioza), macicy (np. mięśniaki), szyjki macicy, przysadki mózgowej (jako centrum decyzyjne gospodarki hormonalnej może generować dysfunkcje hormonalne) itd. Profesor Thomas Hilgers, chirurg i ginekolog, twórca naprotechnologii (w USA określa się ją jako ekologiczną, a nie „kościółkową” metodę prokreacji) twierdzi, że w 1979 roku, kiedy urodziło się pierwsze dziecko z probówki, w istocie wykonaliśmy wtedy krok do tyłu, bo zaniechaliśmy badań nad przyczynami niepłodności16.
Program in vitro poprzestaje na stwierdzeniu niepłodności i przystępuje do procesu reprodukcji. Stąd pytanie o cele i zadania nadrzędne medycyny. W sferze legislacyjnej przekłada się to na problem refundacji zapłodnienia in vitro z budżetu państwa. Jeśli bowiem metoda nie eliminuje przyczyn niepłodności, nie leczy, nie ma też kosztów leczenia czy ratowania życia. Czy nie bardziej zasadnym byłoby wyznaczenie w zasobach NFZ puli funduszy na leczenie niepłodności oraz diagnostykę w tym kierunku (za badania hormonalne i USG narządów rodnych kobiety często trzeba zapłacić nawet kilkaset złotych). Z drugiej strony, zwykle pary, które zgłaszają się do klinik in vitro, są po kilkuletniej diagnostyce. Jednak lekarze i instruktorzy naprotechnologii dowodzą, że diagnozuje się je niewystarczająco dokładnie, nie śledzi się cyklu kobiety z jednoczesnym uwzględnieniem właściwości jej śluzu, temperatury i poziomu szyjki macicy oraz poziomu hormonów (model Creightona). Potwierdzeniem tej tezy mogą być liczne przypadki ciąż uzyskanych dzięki naprotechnologii, po nieudanych próbach in vitro17. Dowodem są też statystyki: wyniki leczenia na przykład w przypadku niedrożności jajowodów za pomocą metod mikrochirurgii rozwiniętych przez Hilgersa sięgają 58 procent skuteczności (badania Instytutu Pawła VI z 2004 r.). A wyniki procedury in vitro w tym zakresie (według United States Department of Health and Human Services) to 27,5 procent żywych urodzeń. W przypadku endometriozy (kiedy błona śluzowa macicy wystąpi poza jamą macicy) to 78 procent skuteczności przy obserwacji prowadzonej do 36 miesięcy po zabiegu operacyjnym.
Muszala: „Nobel więc należy się Hilgersowi, bo to on doszedł do sedna sprawy. Steptoe i Edwards przeskoczyli jedynie przeszkodę. Może efekt jest ten sam: poczęcie dziecka, ale przy Naprotechnologii zostaje wyleczony przypadek kliniczny. Celem medycyny jest terapia, dobro chorego. W przypadku niepłodności pacjentem jest mężczyzna lub kobieta, a nie efekt terapii – dziecko. Medycyna nie uzdrawia w programie in vitro, lecz spełnia życzenie rodziców. To niewątpliwy sukces, ale to zupełnie inna droga”.
Stanowisko KościołaSwoje stanowisko wobec sztucznej prokreacji jasno formuje Kościół. Po raz pierwszy Magisterium Kościoła wypowiada się w kwestii in vitro w instrukcji Donum vitae. Dokument sygnowany przez kard. Josepha Ratzingera, wydany przez watykańską Kongregację Nauki Wiary w lutym 1987 r., przypomina o wartości każdego ludzkiego życia od momentu poczęcia i potępia formy zapłodnienia pozaustrojowego. „Embriony uzyskane w probówce są istotami ludzkimi i podmiotami prawa – czytamy – ich godność oraz prawo do życia powinny być uszanowane od pierwszej chwili ich istnienia. Wytwarzanie…
