Kiedy lek odbiera wolność

Artykuł pojawił się w numerze: Jezus Żydów

Dawniej ktoś był nieśmiały, dzisiaj – cierpi na zespół lęku społecznego. Nie chcę przez to powiedzieć, że ktoś, kto cierpi z powodu głębokiego smutku, nie ma otrzymać środków przeciwdepresyjnych. Rzecz dotyczy granicy; rozróżnienia sytuacji, w których podanie leku jest słusznym działaniem, od tych, w których jest to nadużyciem. Te granice psychiatrzy widzą nieraz w różnych miejscach.

Dominika Kozłowska: Od kilku dekad w psychiatrii toczy się spór pomiędzy zwolennikami nurtu biologicznego, którzy w zaburzeniu psychicznym szukają przede wszystkim podłoża somatycznego, a bardziej humanistycznego – reprezentowanego przez postpsychiatrię. Ci drudzy podkreślają egzystencjalne, kulturowe i społeczne podłoże zaburzeń. Ogłoszony w 1952 r. DSM-I obejmował 106 jednostek chorobowych. Opublikowany 42 lata później DSM IV – już 357. Czy to oznacza, że rację mają zwolennicy nurtu biologicznego? W ciągu kilku dekad odkryto tyle nowych chorób?

Bogdan de Barbaro: W maju br. wyszła nowsza, V edycja DSM. Nie dość, że jest dwa razy grubsza niż DSM-III, dodatkowo ma znacznie mniejszą czcionkę. Tylko dzięki temu całość nie przekracza 1000 stron… Dodam jeszcze, że pojęcie postpsychiatrii wśród psychiatrów nie jest rozpowszechnione. Może dlatego że kojarzyć się może z postmodernistycznym nihilizmem i relatywizmem. Wracając zaś do Pani pytania: czy psychiatria odkrywa nowe choroby, czy je „wymyśla”, wynajduje? Z pewnością ten spór wciąż trwa, bo coraz bardziej dostrzegany jest fakt, że pojęcie zaburzenia jest także swego rodzaju konstrukcją powstającą w ramach dyskursu. Ponadto jedni uważają, że siła genu i biologii jest tak znacząca, iż uwarunkowania psychologiczne czy społeczne mają drugorzędne znaczenie. Na drugim biegunie są lekarze, którzy kładą nacisk właśnie na te czynniki społeczno-kulturowe czy psychologiczne.

Ku któremu z tych biegunów Pan się skłania?

Nietrudno się chyba domyślić, że najbardziej dla mnie wiarygodna jest wizja, w której te czynniki się splatają: to, z czym ostatecznie przychodzi pacjent, jest wynikiem interakcji tych wszystkich okoliczności. Jestem zatem gdzieś pośrodku. Nie podobają mi się skrajności. Moje podejście jest „antyortodoksyjne”. W psychiatrach biologicznych uderza mnie ich redukcjonizm. Kiedy zaś jestem w gronie postpsychiatrów i postpsychologów, sceptycznie nastawionych do psychofarmakologii, staram się podkreślać znaczenie leku. Niedawno ktoś zadał mi pytanie: „Czy psychiatria jest nauką o mózgu czy nauką o umyśle?”. Mnie się podoba definicja psychiatrii jako nauki o umyśle. Nie można jednak abstrahować od faktu, że umysł „znajduje się” w mózgu. I że sposób funkcjonowania umysłu zależy np. od poziomu glukozy we krwi. Istnieje zatem styk między tym, co subiektywne, a tym, co obiektywne. Obiektywny może być niedobór serotoniny na synapsie. Ta obiektywność przekłada się jednak na subiektywność: na to, że ktoś jest smutny. Psychiatria funkcjonuje zatem na styku tych dwóch sfer i języków ich opisu: języka zaczerpniętego z przyrodoznawstwa i języka zaczerpniętego z nauk społecznych, psychologicznych, humanistycznych. Ostatecznie jednak jeden i drugi język opisuje czyjeś „ja”.

Czy istnieją metody pozwalające określić, które z tych kilkuset zaburzeń psychicznych mają silniejsze podłoże somatyczne, a które – środowiskowe, kulturowe, psychologiczne?

Im bardziej jakiś problem związany jest z zaburzeniami pracy mózgu, tym wyraźniej możemy to zbadać za pomocą metod obrazowania fizycznego, takich jak np. czynnościowy rezonans magnetyczny (FMR), emisyjna tomografia pozytronowa (PET) czy tomografia emisyjna pojedynczego protonu (SPECT). Im bardziej zaś związany jest z urazem psychicznym, tym częściej uciekać się musimy do kwestionariuszy, testów psychologicznych. Niezależnie jednak od podłoża zaburzenia głównym narzędziem pracy psychiatry jest rozmowa. Dziś wiemy, że powodzenie w leczeniu zależy przede wszystkim od jakości relacji lekarza i pacjenta, od tego, czy dojdzie między nimi do zawiązania tzw. przymierza terapeutycznego. Są badania, które pokazują, że główną przyczyną niepowodzeń w leczeniu chorób układu krążenia jest odstawienie przez pacjenta leków. Jeżeli jakość relacji wpływa na przebieg leczenia typowych horób somatycznych, jak znaczący musi być jej wpływna pacjentów psychiatrycznych. Każde zaburzenie może się manifestować wielorako: raz bardziej somatycznie, raz bardziej psychicznie. Mężczyznom znacznie trudniej jest rozmawiać o emocjach. Dlatego większość psychoterapeutów i klientów gabinetów psychoterapeutycznych to kobiety. Kontakt z emocjami jest dla nich łatwiejszy niż dla mężczyzn.

Nasza kultura dobrze znosi płaczącą kobietę, źle – płaczącego mężczyznę.

Lek prawdopodobniej chętniej wybierze mężczyzna, który chce szybko odzyskać sprawność: rano potrzebuje więc czegoś pobudzającego, a wieczorem czegoś wyciszającego. Różnice w sposobie manifestowania się zaburzenia mogą też być związane z miejscem zamieszkania. W mieście większość osób nie ma problemów z nawiązaniem kontaktu z psychoterapeutą czy psychiatrą. Proszę sobie natomiast wyobrazić, że ktoś, kto mieszka na wsi, chciałby rozpocząć psychoterapię psychoanalityczną. Półżartem mówiąc, za sam taki pomysł zostałby uznany za chorego. Dlatego na wsi wiele zaburzeń manifestuje się poprzez objawy somatyczne. Jako mężczyzna nie bardzo mam prawo chorować na depresję, ale mogę mieć bóle w krzyżach, które często są objawem tzw. depresji bez depresji.

Więcej sklasyfikowanych zaburzeń to więcej chorych osób. Czy to oznacza, że dziś nasze zdrowie psychiczne zagrożone jest bardziej niż dawniej?

Największym zagrożeniem dla zdrowia psychicznego nie są dziś problemy z epoki Freuda: purytanizm i rozwijające się na jego tle nerwice lękowe. Nie zagraża nam wstyd z powodu pożądania własnej matki. Prawdziwym zagrożeniem są dziś agresywne reklamy przenikające również do świata medycyny. W USA w latach 90. XX w. wprowadzono zgodę, aby reklamy leków adresować wprost do pacjentów. Jaki jest tego efekt? Dziś coraz częściej do lekarza przychodzi pacjent z rozpoznaniem dokonanym w oparciu o informacje znalezione w Internecie i żądaniem przepisania mu konkretnego leku. I lekarz często dla świętego spokoju ten lek przepisze. Firmy farmaceutyczne, niezależnie od niewątpliwych zasług związanych z wprowadzaniem na rynek coraz to skuteczniejszych leków, jednocześnie działają na niekorzyść pacjenta: poprzez silny marketing skłaniają go do sięgnięcia po leki w sytuacjach, w których mógłby próbować rozwiązać swoje problemy samodzielnie. W USA pewien lek przeciwdepresyjny reklamowano w następujący sposób: „Masz kłopoty z teściową? Zmieniłeś miejsce zamieszkania i trudno ci znaleźć przyjaciół? Straciłeś pracę? Jesteś na emeryturze i czujesz się samotny? Weź ten a ten lek. On ci pomoże”. FDA ostatecznie zablokowało emisje tej reklamy, ale ten jeden przypadek to przykład znamienny.

W jednej z Pańskich publikacji znalazłam informację, że wprowadzenie do języka psychiatrycznego pojęcia ADHD doprowadziło do wzrostu przepisywania leków psychotropowych dzieciom. Jak rozpoznać sytuacje, w których podanie leku przywraca pacjentowi sprawstwo, od tych, w których takie działanie pozbawia go wpływu na własne życie?

Z pewnością wiele zjawisk, które dawniej traktowaliśmy jako normalne czy codzienne, dzisiaj ma etykietę psychiatryczną. Dawniej ktoś był smutny, dzisiaj – cierpi na depresję. Dawniej dziecko było niegrzeczne, dziś – ma ADHD. Dawniej ktoś był nieśmiały, dzisiaj – cierpina zespół lęku społecznego. Nie chcę przez to powiedzieć, że ktoś, kto cierpi z powodu głębokiego smutku, nie ma otrzymać środków przeciwdepresyjnych. Rzecz dotyczy granicy; rozróżnienia sytuacji, w których podanie leku jest słusznym działaniem, od tych, w których jest to nadużyciem. Te granice psychiatrzy widzą nieraz w różnych miejscach. Wedle jednych każdy smutek zasługuje na prozac, wedle innych – doświadczenie głębokiego smutku po śmierci bliskiej osoby winno być odpowiedzialnie przeżyte. Ten sam stan raz może być określany słowem „żałoba”, innym razem – „depresja”.