Dominika Kozłowska: W Belgii głowa państwa Filip I podpisał ustawę dopuszczającą eutanazję osób poniżej 18. roku życia. Tym samym Belgia stała się pierwszym krajem zezwalającym na eutanazję bez względu na wiek. „Przez eutanazję w ścisłym i właściwym sensie – czytamy w encyklice Evangelium vitae Jana Pawła II – należy rozumieć czyn lub zaniedbanie, które ze swej natury lub w intencji działającego powoduje śmierć w celu usunięcia wszelkiego cierpienia”. Chciałabym zacząć naszą rozmowę o postawach wobec cierpienia i śmierci od pytania o racje przemawiające na rzecz przyznania ludziom nieuleczalnie chorym i cierpiącym prawa do eutanazji.

Paweł Łuków: Skoncentruję się na argumentach etycznych, ale wcześniej zdefiniuję dwa kluczowe dla naszej dyskusji pojęcia. W potocznym języku słowo „eutanazja” używane jest bardzo niechlujnie, a w takich sprawach trzeba dbać o precyzję. Najczęściej eutanazję określa się jako rozmyślne pozbawienie życia człowieka nieuleczalnie chorego w terminalnej fazie choroby, na jego wyraźne żądanie. Bioetycy spierają się, czy czynność ta musi być wykonana przez lekarza, czy może to zrobić ktoś inny. Z perspektywy postawionego przez Panią pytania akurat ta kwestia jest drugorzędna, choć w dyskusjach dotyczących zawodu lekarskiego to zagadnienie podstawowe.

Drugie pojęcie, które musimy zdefiniować, to „samobójstwo w asyście lekarza”. Tutaj mamy do czynienia z sytuacją, kiedy jednostka popełnia samobójstwo dzięki wiedzy, wyposażeniu, urządzeniom czy lekom, które uzyskuje od lekarza. Różnica między eutanazją a samobójstwem w asyście lekarza polega na tym, że w pierwszym wypadku śmierć jest spowodowana przez lekarza (lub inną wskazaną osobę), a w drugim – przez samego chorego.

Pytanie, które Pani redaktor zadała, dotyczy tego pierwszego przypadku. Kiedy zatem można spełnić czyjeś żądanie dotyczące skrócenia życia? Argumenty zazwyczaj idą dwoma, z rzadka rozplątywanymi, torami. Pierwsza linia argumentacyjna odwołuje się do prawa do decydowania o sobie. Zwolennicy tego typu myślenia twierdzą, że każdy człowiek ma prawo do rozporządzania swoim losem. Ma więc w szczególności prawo do decydowania, kiedy nastąpi jego śmierć. Mówimy tutaj nie o prawie stanowionym, lecz o uprawnieniu etycznym.

Jeśli zgodzimy się, że człowiek ma takie uprawnienie, ale z powodu swej choroby nie jest w stanie samodzielnie z niego skorzystać, musimy przystać również i na to, że dopuszczamy obecność kogoś, kto mu pomoże, tzn. zapewni możliwość skorzystania z tego prawa. Dlatego punktem spornym jest nie tyle udział drugiej osoby, ile uznanie samego prawa do decydowania o swojej śmierci.

Druga linia argumentacyjna dotyczy dobra pacjenta. W pewnych sytuacjach jedynym sposobem wyjścia z niemożliwego do zniesienia stanu jest zakończenie życia. Obowiązek lekarza stanowi, z jednej strony, troska o dobro pacjenta, z drugiej – unikanie jego przedwczesnej śmierci. W latach 80. ubiegłego wieku w Holandii była cała seria spraw sądowych, w których orzekano, że w pewnych sytuacjach nie sposób spełnić tych dwóch wymogów sztuki lekarskiej równocześnie. Niekiedy jedynym sposobem minimalizowania cierpień pacjenta jest śmierć. Wówczas sądy twierdziły, że nie da się uregulować tej kwestii w sposób systematyczny, tzn. stworzyć jednej reguły, która stosowałaby się do wszystkich przypadków. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany oddzielnie. Kiedy więc w 2001 r. Holandia wprowadziła ustawę pod pewnymi warunkami dopuszczającą eutanazję, miała za sobą długie doświadczenia orzekania w sprawach dotyczących konfliktu tych dwóch zasad. Rozwiązania przyjęte przez Belgię i Luksemburg są podobne do holenderskich: pacjent ma być osobą kompetentną oraz rozeznaną w swojej sytuacji. Jego żądanie musi być wyraźne, nie może on być też zachęcany do wyznania woli zakończenia życia. Wśród warunków, które muszą być spełnione, jest również i wymóg, żeby prośba była powtarzana. Chodzi o wyeliminowanie sytuacji, w której życia zostaje pozbawiona osoba nie w pełni zdecydowana na eutanazję.

Z kolei w Szwajcarii dopuszcza się samobójstwo w asyście lekarza. Pacjent samodzielnie wykonuje ostatni ruch, który jest bezpośrednią przyczyną śmierci, natomiast lekarz może dostarczyć informacji i środków do tego, aby pacjent zakończył swoje życie.

W przypadku osób poniżej 18. roku życia sprawa staje się jeszcze bardziej skomplikowana. O ile w stosunku do osób pełnoletnich skłonni jesteśmy uznać, że ludzie dorośli posiadają wystarczające rozeznanie, aby podejmować decyzje nawet w takich zasadniczych kwestiach, w odniesieniu do dzieci wszyscy, jak myślę, mają wątpliwość, czy ich zdolność do rozeznania swojej sytuacji jest wystarczająca, aby mogły brać udział w podejmowaniu takiej decyzji.

D.K.: A jakie są argumenty przeciwników prawnej dopuszczalności eutanazji?

P.Ł.: Kontrargumenty idą zazwyczaj pod prąd. Jeśli chodzi o prawo do decydowania o sobie, podstawową kwestię stanowi pytanie, czy dana osoba jest zdolna do skorzystania z pełną odpowiedzialnością ze swych uprawnień. Być może ludzie ciężko chorzy i dzieci nie mają wystarczająco dobrego rozeznania własnej sytuacji. Na przykład ogromny ból fizyczny, poczucie osamotnienia lub beznadziejności mogą powodować, że osoby dorosłe nie widzą w swojej przyszłości żadnych pozytywów i dlatego swojego dobra upatrują w rychłej śmierci. Podobnie w wypadku dzieci: można twierdzić, że ich niepełna dojrzałość czy ograniczone doświadczenie życiowe sprawiają, że nie są one w stanie rozpoznać tego, co dla nich najlepsze. Stąd przeciwnicy prawnej dopuszczalności eutanazji często wskazują, że wyrażane przez nieuleczalnie chorych i cierpiących ludzi żądania przyspieszenia ich śmierci bywają krzykiem rozpaczy, wołaniem o pomoc lub próbą zwrócenia uwagi na swój problem.

Drugi rodzaj argumentacji odwołuje się do hierarchii wartości, wedle której życie ludzkie to dobro nadrzędne. Dla chrześcijan oznacza to także, że jest ono święte, bo dane przez Boga. Dlatego żądanie własnej śmierci nie może być uznane za faktyczne uprawnienie. Skoro życie ludzkie jest wartością najwyższą, zła jakość nie stanowi wystarczającego powodu, aby je zakończyć. Z kolei zwolennicy tzw. argumentu z jakości życia twierdzą, że życie jest procesem biologicznym, natomiast to, co decyduje o jego wartości, nie ma charakteru biologicznego.

D.K.: Czy zdaniem Księdza człowiek posiada prawo do decydowania o tym, kiedy nastąpi jego śmierć?

Ks. Jan Kaczkowski: Wedle chrześcijańskiej antropologii osoba, poza przysługującymi jej prawami, ma również określone powinności. W chrześcijaństwie bardzo mocno akcentowana jest wartość ludzkiej wolności, nie jesteśmy jednak samotnymi wyspami – człowiek funkcjonuje w relacjach. Moja śmierć nie jest więc wyłącznie moją osobistą sprawą. Doskonale pokazuje to głośny swego czasu, oparty na faktach film – lobbujący zresztą na rzecz prawa do eutanazji – W stronę morza w reż. Alejandro Amenábara. Główny bohater, po walce, poddany zostaje eutanazji, która dla wielu bliskich mu osób – nie wyłączając tych, którzy pomagali mu w spełnieniu jego eutanatycznego marzenia – oznacza ból i krzywdę.

Praca w hospicjum rozwija się dwutorowo. Skoro z jednej strony chodzi o podwyższenie jakości, a z drugiej – o wydłużenie życia, to w pewnym momencie te dwa wektory się przetną, a my będziemy musieli stanąć wobec moralnego wyboru, czy podnosić jakość życia, czy je przedłużać. My, współcześni chrześcijanie, wraz z całą nowoczesną bioetyką zdecydowanie przedkładamy jakość życia nad jego długość. Dla nas życie ludzkie jest ogromną wartością, ale nie bezwzględną. Stąd też Kościół uznaje prawo jednostki do odmowy podjęcia ryzykownego leczenia w terminalnym stadium choroby. Za haniebne uważamy ponadto podejmowanie uporczywości terapeutycznej, czyli stosowania procedur medycznych, które wprawdzie mogą przedłużać życie, ale nie tylko nie poprawiają stanu zdrowia pacjenta, lecz dodatkowo potęgują jego cierpienie. Nasza kultura wpadła, niestety, w pułapkę: sami doprowadziliśmy do tego, że życie przedłużane jest nieraz w sposób opresyjny. Dlatego też w hospicjach pacjentów nigdy się nie reanimuje. Nie wszystko bowiem, co technicznie możliwe, jest etycznie dopuszczalne – jest to podstawowa zasada bioetyki. Umierającemu Janowi Pawłowi II sugerowano przewiezienie do kliniki Gemelli w celu przeprowadzenia dializy. Odmówił. I nikt nie czyni mu zarzutu, że postąpił niegodnie.

D.K.: W debacie publicznej spotykają się różne racje etyczne, odwołujące się do odmiennych źródeł przekonań: religijnych bądź świeckich. Już ta krótka dyskusja ujawniła podstawową rozbieżność stanowisk odnośnie do uznania uprawnienia do decydowania o końcu własnego życia. Jakimi więc zasadami winniśmy się kierować w procesie legislacyjnym?

Michał Królikowski.: Tylko w idealnej rzeczywistości dyskurs prawny jest wolny od odniesień etycznych albo dokonuje wyraźnego rozgraniczenia między argumentami, które mają charakter moralistyczny, a typowo prawnymi. Kilka lat temu uczestniczyłem w konferencji naukowej organizowanej przez Trybunał Konstytucyjny w Niemczech. Była ona poświęcona kwestiom bioetycznym, a jeden z głównych paneli dotyczył właśnie eutanazji. Moją uwagę zwróciło zachowanie lekarza, który siedział obok mnie. Na mównicę wszedł jeden z najwybitniejszych niemieckich specjalistów w tej dziedzinie, a on, ten mój sąsiad, zamiast śledzić prezentację, siedział ze spuszczoną głową. Wykład zaczął się od pokazania kilkunastu zdjęć dzieci głęboko uszkodzonych i opisu ich przeżyć. Po obejrzeniu tego materiału byłem gotowy zaakceptować eutanazję. Nie potrafiłem znaleźć w sobie sił do tego, żeby racjonalnie bronić stanowiska sprzeciwiającego się eutanazji, również dzieci. Postawę mojego sąsiada zapamiętałem do dzisiaj, ponieważ wydaje mi się właściwą w debacie dotyczącej tego rodzaju problemów. Dlatego chcę zacząć od apelu podobnego do tego, który wygłosił Paweł Łuków. Dokonaliście Państwo uporządkowania pojęć, pozwoliło to, z jednej strony, na bardzo precyzyjnie opisanie pewnych problemów, ale z drugiej strony, inne przysłoniło.

Przez pojęcie eutanazji chciałbym rozumieć umyślne spowodowanie śmierci człowieka, na jego wyraźne żądanie. To oznacza, że może ono być spowodowane wykonaniem pewnych czynności w stosunku do pacjenta, jak również zaniechaniem jakichś działań. Nie chodzi mi o rozróżnienie eutanazji biernej i czynnej, bo ono nie jest precyzyjne, chodzi raczej o sposób realizacji skutku. Definicja eutanazji, którą podał Paweł Łuków, odnosiła się tylko do jednej z tych form. Mianowicie: do umyślnego spowodowania przez działanie skutku śmiertelnego. Nie obejmowała zupełnie spowodowania tego skutku przez niezrobienie czegoś, co jest potrzebne, żeby zdrowie ratować. W kolejnym kroku przeciwstawiliście Państwo eutanazji czynnej rezygnację z uporczywości terapeutycznej, czyli zgodnie z definicją, którą nam Pani przytoczyła, alternatywą dla eutanazji w znaczeniu działania jest odstąpienie od uporczywości terapeutycznej wtedy, kiedy jej celem jest tylko i wyłącznie utrzymanie życia. Ten sposób prezentacji powoduje, że ucieka nam z horyzontu umyślne spowodowanie śmierci, w sytuacji kiedy dzieje się to przez zaniechanie, niepodjęcie czynności ratowania życia. A o tym trzeba pamiętać, ponieważ legalizowana eutanazja obejmuje dwie sfery.

Zadajmy sobie kilka pytań. Pierwsze: czy eutanazja w Polsce jest zakazana? Odpowiedź: jedynie w części. Drugie: czy istnieje podstawa prawna, która pozwala lekarzowi odstąpić od uporczywości terapeutycznej? Odpowiedź: nie istnieje. Trzecie: czy możemy, wiedząc, że jesteśmy ciężko chorzy, powiedzieć pro futuro, iż nie chcemy być reanimowani lub też, iż nie chcemy w sytuacji utraty świadomości być poddani pewnym procedurom medycznym, które mają charakter uporczywości terapeutycznej? Odpowiedź: nie możemy.

Jaka eutanazja jest „legalna”? Legalne jest doprowadzenie do śmierci człowieka, który sobie tego życzy, w sytuacji, w której nie podejmiemy pewnego działania medycznego. Dlatego że podjęcie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta to przestępstwo. A ponieważ nie wszystko, co moralnie niewłaściwe, może być prawnie zakazane, możemy powiedzieć: istnieje moralna powinność leczenia, ale nie można zaprowadzić prawnego obowiązku leczenia. Innymi słowy: jeżeli pacjent chce zrezygnować z terapii i nie wyraża zgody na zabieg ratujący mu życie, czym doprowadza do tego, że w wyniku działania lekarza jego życie kończy się, jest to działanie legalne. Jeżeli chodzi natomiast o działanie lekarza, polegające na aktywności, czyli podaniu środka, który powoduje śmierć, to takie zachowanie jest przestępstwem, wymienionym w art. 150 kodeksu karnego: „Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. Dlatego prawnicy często rzecz upraszczają i mówią: eutanazja bierna jest dopuszczalna, eutanazja czynna jest w Polsce zakazana, mimo iż jest w tej tezie pewna nieścisłość pojęciowa.

Drugie pytanie, które zadałem, dotyczyło uporczywości terapeutycznej. Z formalnego punktu widzenia nie ma podstawy prawnej pozwalającej odstąpić od tego rodzaju terapii. Sprawa ta staje się jeszcze bardziej dramatyczna, kiedy kwestię uporczywości odniesiemy do eutanazji spowodowanej przez zaniechanie i przez działanie. Rozważmy wcale nieteoretyczną sytuację, w której zostanie zaintubowany chory na stwardnienie zanikowe boczne. Zaintubowanie zwiększa jego ból, a odłączenie prowadzi do uduszenia. Gdyby w takiej sytuacji doszło do wyłączenia respiratora, mielibyśmy do czynienia z eutanazją czynną, czyli z przestępstwem. Co zatem można zrobić? Poczekać na odłączenie prądu, ewentualnie podłączyć go do innego respiratora, który nie będzie spełniał swojej funkcji.

Mówimy, że medycyna ma dwa cele: może być medycyną agresywną, ratującą życie, i może mieć na celu zapewnienie jakości życia osobie chorej. Proporcja między tymi celami zmienia się w zależności od tego, jaki jest przebieg choroby. Co więcej, zgodnie z prawem, lekarz ma obowiązek ratowania życia pacjenta aż do jego śmierci. Jednak jest taki moment agonalny, w którym obowiązek lekarza do ratowania życia przekształca się w obowiązek do odstąpienia od działania. To moment kiedy lekarz nie jest w stanie uratować życia i podejmowanie zwykłych czynności, dopuszczalnych w hospicjach a wiążących się z nadmiernym nawadnianiem czy też pewnymi zabiegami pielęgnacyjnymi, powoduje głównie cierpienia, a niczego innego nie przynosi. Ta sytuacja nie została jednak jak dotąd objęta regulacją prawną w sposób czytelny i wyraźny. Próbowaliśmy to w pewnym momencie, przy okazji jednego z projektów biomedycznych, uregulować, ale niestety, nie udało się tych prac doprowadzić do końca.

Trzecie pytanie, które zadałem, to jest pytanie, czy można powiedzieć pro futuro: nie chcę, żeby mnie intubować? Z perspektywy prawnej zgoda na wykonanie zabiegu musi być aktualna, tzn. należy ją wyrazić tuż przed wykonaniem zabiegu, a podmiot musi być świadomy i prawidłowo poinformowany. W sytuacji kiedy pacjent jest nieświadomy, a niepodjęcie pewnego działania doprowadziłoby do jego śmierci, wówczas na mocy art. 37 ustawy o zawodzie lekarza na lekarzu ciąży obowiązek wykonania takiego zabiegu i możliwość odstąpienia od uzyskania zgody. I jeszcze jedno, okazuje się, że różnimy się w ocenach, czy w danej sytuacji mamy już do czynienia z uporczywością terapeutyczną czy jeszcze nie. Szwajcar i Belg będą ją rozpoznawać wcześniej niż np. Polak.

P.Ł.:Mam dwie uwagi odnośnie do tego, o czym mówił Michał Królikowski. Pierwsza dotycząca definicji eutanazji. Otóż podałem najczęściej stosowaną definicję, ponieważ czymś nieodpowiednim jest uznanie za eutanazję zaniedbanie obowiązku lekarza. A tego właśnie dotyczą pozostałe dwa warunki, które wymienił Pan jako podpadające pod to szersze rozumienie. Uważam, że nazywanie zaniedbania obowiązku lekarskiego, jakim jest leczenie pacjenta, który chce być leczony, eutanazją jest po prostu mylące i raczej psuje sprawę, niż ją poprawia. Ponadto nie ma obowiązku leczenia się. Lekarz, który leczy bez uzyskania zgody pacjenta, podlega karze. Wydaje mi się, że takie szerokie definiowanie pojęcia eutanazji, jakie przedstawił Michał Królikowski, włącza zbyt wiele spraw w zakres jednego pojęcia. Nie chciałbym, żebyśmy się spierali…