Amerykański dziennikarz Robert Whitaker w książce Zmącony obraz (…) zadaje pytanie, dlaczego liczba Amerykanów otrzymujących rentę inwalidzką z powodu chorób psychicznych podwoiła się w ciągu 20 lat poprzedzających publikację książki. W toku wciągającego śledztwa dziennikarskiego, badając dokumenty, czytając prace naukowe, uczestnicząc w kongresach, ale także rozmawiając z pacjentami i ich rodzinami, dochodzi do wniosku, że epidemia chorób psychicznych związana jest z nadużywaniem leków psychiatrycznych. Jego zdaniem leki te są nadmiarowo przepisywane przez lekarzy, a więc także, w dużej części przypadków, niepotrzebnie przyjmowane przez pacjentów. Dotyczy to zarówno leków antypsychotycznych, przeciwdepresyjnych, uspokajających, jak i leków zapisywanych dzieciom z rozpoznaniem ADHD. Długotrwałe przyjmowanie leków prowadzi, według cytowanych przez Whitakera prac naukowych, do zmian w mózgu, które nie pozwalają na ich odstawienie bez efektu pogorszenia stanu psychicznego. Powstaje błędne koło, którego skutkiem jest statystyczny wzrost zaburzeń psychicznych w społeczeństwie. (…)
Teoria serotoninowa
Dlaczego książka Whitakera, napisana ponad dekadę temu, nadal jest aktualna i potrzebna? Pokazuje to dyskusja, która wywiązała się niedawno na świecie, w tym także w Polsce, po publikacji w lipcu 2022 r. metaanalizy badań dotyczących „serotoninowej teorii depresji”. W konkluzji artykułu prezentującego wspomnianą metaanalizę Joanna Moncrieff ze współpracownikami piszą, że przegląd wielu badań pokazuje jasno brak związku pomiędzy poziomem serotoniny w mózgu człowieka a depresją. W szczególności nie ma powodu, żeby uważać, że depresja jest spowodowana przez niski poziom serotoniny w połączeniach nerwowych (co było zasadniczym argumentem za serotoninową teorią depresji i stosowaniem leków zwiększających poziom serotoniny w synapsie). Autorzy wspominają także o możliwości wpływu długiego okresu zażywania leków przeciwdepresyjnych na spadek poziomu serotoniny.
Opracowanie zostało opublikowane przez liczące się pismo o wysokim wskaźniku cytowań, co oznacza, że przeszło wnikliwy proces recenzyjny i jest uznane za wiarygodne. Płynie z niego wniosek, że teoria serotoninowa stanowić może przykład budowania teorii psychiatrycznych na potrzeby pacjentów i w zgodzie z interesem firm farmaceutycznych; teorii, które, jak pisze Whitaker (a potwierdzają to badania Moncrieff), nie są podparte rzetelną wiedzą naukową. Reakcje na ten artykuł w Polsce pokazały jednak, jak trudna jest spokojna rozmowa na temat dla nas wszystkich ważny – zdrowia psychicznego i leczenia zaburzeń psychicznych.
Teoria serotoninowa dotycząca depresji powstała niejako post factum. Kiedy okazało się, że leki poprawiające nastrój zwiększają poziom serotoniny w szczelinie synaptycznej, uznano, że depresja jest związana z niskim poziomem serotoniny. Nie byłoby w tym jeszcze nic złego, gdyby nie towarzysząca wynikom badań narracja, jakoby niedobór ten był „defektem” organizmu pacjenta, a leki przywrócą jego prawidłowe funkcjonowanie. Podobnie skonstruowano teorię „dopaminową” schizofrenii – znowu leki mają naprawiać to, co rzekomo spowodowało chorobę. Programy psychoedukacyjne oferowane pacjentom na oddziałach psychiatrycznych oraz broszury (często sponsorowane przez firmy farmaceutyczne) objaśniają mechanizm powstawania i leczenia chorób psychicznych za pomocą analogii do cukrzycy i insuliny – przyjmując lek przeciwdepresyjny lub przeciwpsychotyczny, działasz tak, jakbyś przyjmował insulinę, gdy jesteś cukrzykiem, czyli uzupełniasz brak, poprawiasz to, co sknociła natura, i logiczne jest, że będziesz to musiał robić do końca życia. W podobny sposób część lekarzy mówi o metylofenidacie – ma być dla dziecka z ADHD tym, czym są okulary dla dziecka krótkowzrocznego: trwałym elementem korygującym ewidentnie nieprawidłową soczewkę oka. W tych porównaniach istotnych jest parę elementów: zaburzenie można łatwo stwierdzić ogólnie dostępnymi metodami (badanie poziomu insuliny czy badanie wzroku), cukrzyca czy krótkowzroczność mają charakter trwały (o ile nie podejmie się zabiegów operacyjnych), a leczenie ukierunkowane jest bezpośrednio na skorygowanie jasno określonego błędu natury. Analogia sugeruje, że podobnie możemy postąpić z zaburzeniami psychicznymi. Tak jednak nie jest. Stosowane w zaburzeniach psychicznych leki nie naprowadzają mózgu na „właściwą” drogę, są tylko jedynymi znanymi nam substancjami, które krótkookresowo redukują objawy choroby.
Oczywiście gros chorych i rodzin powie w tym momencie, że otrzymanie leku było niewyobrażalną ulgą. Tak. Leczymy lekami, którymi dysponujemy – robię to ja jako psychiatra, robi to Joanna Moncrieff, robią to opisywani przez Whitakera lekarze, których działalność jest przykładem „dobrych praktyk”. Powinniśmy jednak przyznać i zrozumieć, że leki psychiatryczne nie uzupełniają jakiegoś wyobrażonego niedoboru i nie znamy do końca mechanizmu ich działania. Dlaczego to jest ważne? Dlatego że aktualną tendencją jest medykalizacja cierpienia, czyli przepisywanie leków w sytuacjach, w których pomocne byłyby inne oddziaływania, oraz stosowanie leków ad infinitum. (…)
Wracając do teorii serotoninowej i polskiej burzy w szklance wody. Najpierw po ukazaniu się pracy Moncrieff odezwali się psychiatrzy. Przyznali, że już dawno było wiadomo, że teoria serotoninowa ma znaczenie „historyczne” i w takim kontekście jest opisywana w podręcznikach, oraz że nie podważa to działania SSRI, czyli leków hamujących zwrotny wychwyt serotoniny. Częściowo to prawda, rzeczywiście badacze zaczynają podważać kluczowe znaczenie serotoniny i rozważa się inne mechanizmy będące przyczyną depresji, a co za tym idzie: inne metody jej leczenia (np. poprzez użycie ketaminy). Dla pacjentów informacja, że leki, które przyjmują, nie działają w tak oczywisty sposób, w jaki było to im prezentowane, może być jednak ważna i skłaniać ich do przemyśleń dotyczących innych (nie tylko farmakologicznych) metod leczenia. Na co dzień nie mają oni dostępu do takiej wiedzy. Kolejnym znaczącym wątkiem w wypowiedziach psychiatrów był wyraźny paternalizm wyrażany w opinii, że upowszechnianie wyników Moncrieff „szkodzi pacjentom”. To dosyć powszechny sposób na zamykanie dyskusji – traktowanie pacjentów jak osoby, które nie są w stanie leczyć się świadomie na podstawie różnych informacji. Co ciekawe, w tej dyskusji dostało się też samej Moncrieff, która w jednym z artykułów została uznana enfant terrible psychofarmakologii. Mechanizm tego rodzaju dyskredytacji opisuje także Whitaker: w Stanach Zjednoczonych lekarze i firmy farmaceutyczne opisywali osoby krytykujące farmakologię jako niewartych dyskusji dziwaków. Jak widać, nawet publikacja wyników badań w ważnym piśmie nie przeszkadza forsowaniu takiej narracji.
Powyższe argumenty dotyczące „obrony pacjentów” przed niepotrzebnymi informacjami pojawiły się także w dalszym ciągu dyskusji w związku z artykułem Moncrieff. Był to już publiczny spór o charakterze medialnym pomiędzy podróżniczką Beatą Pawlikowską i psychiatrką Mają Herman dotyczący skuteczności (czy też nieskuteczności) leków przeciwdepresyjnych. Beata Pawlikowska, opierając się częściowo na artykule Moncrieff, wystąpiła przeciwko lekom antydepresyjnym na rzecz terapii ruchem. Jednym z argumentów Mai Herman przeciwko tym pomysłom była konieczność obrony pacjentów, którzy po takiej informacji zaczną, zdaniem psychiatry, masowo odstawiać leki. Komentując tę dyskusję, zauważyłam, że wypowiadający się w tej sprawie pacjenci wydają się dojrzalsi, niż myślą o nich ich lekarze – są zaciekawieni innym punktem widzenia, ale nie bezkrytyczni. Nikt nie pisał, że pod wpływem wypowiedzi Beaty Pawlikowskiej ma zamiar natychmiast odstawić leki, ale, co niepokojące, pacjenci twierdzili, że po latach leczenia wreszcie otrzymali ważne informacje dotyczące ich choroby. Pisali, że prowadzący ich lekarze nie mają dla nich czasu i wizyta często ogranicza się do przepisania kolejnej recepty na przyjmowane leki. Starcie Pawlikowskiej i Herman groziło rozprawą sądową, z której na szczęście obie się wycofały. Niemniej pokazuje to skalę emocji zaangażowanych w obronę „dobrego imienia” psychiatrii. Za tą reakcją stoi najpewniej obawa, że może się „wydać”, iż psychiatria nie jest (tak jakby chcieli obrońcy psychofarmakologii) równoprawną dziedziną medycyny. Psychiatria jest dziedziną z pogranicza medycyny i nauk humanistycznych – psychologii, socjologii, filozofii, nauk o kulturze. Podejście medyczne nie wyczerpuje możliwości leczenia psychiki ludzkiej i trudności w funkcjonowaniu psychicznym metodami psycho- i socjoterapeutycznymi.
To wszystko pokazuje, jak ważna, ale też trudna może być lektura książki Whitakera dla osób, które żyły w przeświadczeniu, że wiedzą już, jaka jest geneza chorób psychicznych i jak je leczyć przyczynowo.
Sensowność systemów diagnoz
Kolejne badania zespołu związanego z Joanną Moncrieff zaowocowały we wrześniu 2023 r. publikacją w magazynie „The Lancet Psychiatry” dotyczącą skuteczności leków przeciwpsychotycznych. Publikacja ta pokazuje, jak skomplikowana jest jednoznaczna interpretacja badań. W dwuletnim badaniu okazało się, że w grupie pacjentów, w której zastosowano zmniejszenie dawki leków przeciwpsychotycznych, częściej dochodziło do nawrotu psychozy niż w grupie, w której pozostawiono poprzednią dawkę. Świadczy to o skuteczności metody kontynuowania leków w zapobieganiu nawrotom, ale… Pozostaje pytanie, czy to leki trzymają „utajoną” psychozę w karbach, czy samo odstawienie u osób długotrwale przyjmujących sprzyja nawrotowi. 72% osób, które przerwały leczenie przeciwpsychotyczne w badanych grupach, nawrotu nie miało, co pokazuje, że odstawienie leków jest możliwe. Nie było też różnicy w funkcjonowaniu społecznym pomiędzy osobami przyjmującymi i redukującymi leki. Badacze są zawiedzeni tym ostatnim wynikiem, bo uważali, że redukcja dawki przyczyni się szybko do lepszego funkcjonowania społecznego, ale we wnioskach piszą, że być może okres obserwacji był zbyt krótki. Byłoby to w zgodzie z historiami pacjentów przytaczanymi przez Whitakera, gdzie często potrzeba było wielu lat po zaprzestaniu przyjmowania leków do powrotu do poziomu funkcjonowania przedchorobowego.
Whitaker krytykuje amerykański system diagnostyczny DSM, który – podobnie jak psychiatryczna część ICD (system klasyfikacji chorób stosowany w Europie) – powstał na podstawie biomedycznego modelu zdrowia i choroby. Biomedyczny model choroby pochodzi z XIX w. i używa jako wzorca modelu pojawiania się i leczenia chorób zakaźnych. Podstawowym założeniem modelu biomedycznego jest to, że chorobę wywołuje jeden specyficzny czynnik, i o ile dobrze sprawdza się w przypadku chorób zakaźnych spowodowanych przez wirusy i bakterie, o…
