Lata szkolne były trudnym okresem w życiu Anny. Złe wspomnienia nadal ją prześladują. Świetnie radziła sobie w kontaktach z rówieśnikami, ale bywało, że fiksowała się na relacji z jakąś przyjaciółką, a potem znajdowała sobie inną, i kolejną, i kolejną. Zarzucano jej, że wykorzystuje ludzi. Zdarzały jej się impulsywne zachowania, poza tym pragnęła wszystkich zadowolić i wszystkim się przypodobać, więc była zbyt uległa. Na zawsze zapamiętała zwłaszcza jedno niepokojące zdarzenie, do którego doszło, kiedy w połowie roku musiała pójść do nowej szkoły. Trochę się niepokoiła, ale na szczęście już pierwszego dnia dwie dziewczynki wzięły ją pod skrzydła. Podczas obiadu w stołówce dostały głupawki, aż wreszcie Anna, podpuszczona przez nowe koleżanki, opluła jakichś chłopców sokiem pomarańczowym. Zrobiła to z wielką radością, potem jednak napadły ją wyrzuty sumienia. Ów epizod zaciążył na całym jej szkolnym życiu.

Jako dziecko i jako dorosła Anna często czuła się osądzana, karana i niezrozumiana. Uważa się za kameleona: zawsze umie dostosować się do nowego otoczenia i przetrwać, bo potrafi wszystkich rozbawić. Tyle, że potem często żałuje rozmaitych żartów i odzywek. Ma niską samoocenę. Po szkole zaczęła studia w akademii sztuk pięknych, z czasem doszła jednak do wniosku, że nie jest dostatecznie dobrą artystką. Owszem, dostawała zlecenia, a jej obrazy trafiały na wystawy, mimo to nie miała poczucia, że odnosi jakiekolwiek sukcesy. Więc została pielęgniarką, tak samo, jak jej matka. Anna wiedziała, na czym polega praca w tym zawodzie, podobało jej się, że jest tyle jasnych reguł i wytycznych.

– To idealne zajęcie dla kogoś takiego jak ja – tłumaczyła mi. – Każdy dzień jest inny. Uwielbiam być wśród ludzi, a to, że mogę im pomagać, daje mi mnóstwo radości.

Anna kocha swoją pracę i świetnie sobie w niej radzi, ale często dręczą ją różne kompleksy.

– Sprawiam wrażenie głupszej, niż w rzeczywistości. Nie potrafię się płynnie wysławiać.

Kiedy miała dwadzieścia kilka lat nieustannie czuła się zmęczona. Praca ją przytłaczała. Anna popełniała błędy, do których nie chciała się przed nikim przyznać. Mimo zmęczenia źle spała. Nie panowała nad swoimi emocjami. Uskarżała się na kłopoty z pamięcią. Zostawiała klucze do mieszkania w idiotycznych miejscach, np. w lodówce. Zapominała zakręcić gaz albo wyłączyć żelazko.

Anna wielokrotnie szukała pomocy. Lekarz pierwszego kontaktu stwierdził u niej depresję i przepisał odpowiednie leki. Czuła się po nich otępiała, więc je odstawiła. Poszła do dietetyka, który zdiagnozował grzybicę układu pokarmowego i wyjaśnił, jakich produktów spożywczych powinna unikać. Pomogło, ale tylko na kilka miesięcy. Przez dziesięć lat Anna raz w tygodniu uczęszczała na terapię, uważa, że przyniosło jej to pewne korzyści, mimo to męczyły ją wahania nastroju. Miewała napady ciężkiej depresji, potem przychodziły lepsze dni. Znalazła sobie partnera, swojego obecnego męża Malachy’ego.

Dopiero po 40., pod wpływem rozmowy z przyjaciółką, u której zdiagnozowano zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością, czyli ADHD, zaczęła się zastanawiać, czy nie jest osobą neuroróżnorodną.

– Wszyscy zawsze żartowali, że mogłabym się potknąć o wzorek na dywanie – mówiła mi z uśmiechem. – Byłam totalnie roztrzepana. Kiedy przyjaciółka przysłała mi artykuł na temat neuroróżnorodności poczułam się jak rażona piorunem. Wszystko pasowało, jak gdyby tekst był o mnie.

Pozbierała trochę informacji, potem zapłaciła za diagnozę w kierunku ADHD. Było to podczas pandemii, kiedy wszystko odbywało się online. W ramach diagnozy ona, jej matka i Malachy musieli wypełnić specjalne kwestionariusze, potem przyszła pora na półtoragodzinny wywiad ze specjalistą. Anna uważała, że został przeprowadzony bardzo starannie. Specjalista był chyba psychiatrą, Anna nie ma co do tego pewności. Zwrócił jej uwagę na pewne rzeczy, których dotąd nie zauważyła. Zapytał np., czy jest ruchliwa i często się wierci. Anna powiedziała, że nie, na co specjalista odparł, że od początku rozmowy kręciła włosami. Właśnie wtedy Anna uświadomiła sobie, że owszem, jest ruchliwa – podczas zebrań zawsze lubiła bawić się długopisem albo bazgrać na kartce.

– Spytał, czy czuję czasami nieprzepartą chęć, żeby w środku spotkania wstać i wyjść. No więc powiedziałam, że nie czuję, ale kiedy się nad tym zastanowiłam, zrozumiałam, że to nie tak. Po prostu nigdy bym sobie na to nie pozwoliła. Tłumię ten odruch tak bardzo, że wręcz go sobie nie uświadamiam. Maskuję się.

Obecnie Anna wie już, że przez całe życie próbowała ukrywać cechy i zachowania związane z ADHD. Diagnoza tłumaczyła mnóstwo problemów. Fatalna pamięć Anny i fakt, że nie umiała się wysławiać tak jasno, jak by sobie tego życzyła, na pewno wynikały ze zbyt powolnego przetwarzania informacji przez mózg. Poza tym nic dziwnego, że czuła się wiecznie zmęczona – musiała wkładać mnóstwo wysiłku w maskowanie się i w ukrywanie błędów.

Anna przyjmuje teraz stymulant, metylofenidat.

– Kiedy zażyłam go po raz pierwszy po prostu nie mogłam uwierzyć w to, jak dobrze mi się myśli.

Dawkę trzeba było kilka razy zmienić, ale Anna zauważyła wyraźną poprawę. Szybciej podejmowała decyzje, lepiej radziła sobie z wyznaczaniem priorytetów, miała też więcej energii.

Zapytałam, w jaki sposób diagnoza wpłynęła na jej życie, pracę i relacje z innymi.

– Czy moje życie stało się lepsze? Tak i nie.

W pracy mogła liczyć na wsparcie. Przydzielono jej osobny gabinet z niskim sufitem, gdzie dźwięk jest bardziej przytłumiony. Jeśli Anna potrzebuje pobyć trochę w ciszy, może się tam zaszyć, w razie potrzeby zakłada słuchawki redukujące hałas. Współpracownicy wiedzą, że nie powinni wchodzić do jej gabinetu bez zapowiedzi, bo jeśli cokolwiek wyrywa ją ze skupienia podczas pracy, od razu wpada w złość. Dostała zaświadczenie o niepełnosprawności, mimo to ma poczucie, że ciągle musi przypominać ludziom o szczególnych wyzwaniach, z którymi się mierzy, a praca sprawia jej trudność. Do tego stopnia, że obecnie Anna jest na urlopie. I właściwie nie wyobraża sobie powrotu. Problem wynika po części z tego, że ani Anna, ani jej pracodawca nie potrafią ustalić, czego jej tak naprawdę potrzeba.

– Kiedy ktoś pyta, jak mi pomóc, nie wiem, o co poprosić – tłumaczyła mi.

Wzięcie urlopu zdrowotnego świadczy o tym, że Anna zaczęła być dla siebie bardziej wyrozumiała. Nauczyła się lepiej rozpoznawać, które zadania ją przerastają i nie wyrzuca sobie, że z nich rezygnuje. Dawniej zmuszała się np. do chodzenia na imprezy, choć z góry wiedziała, że będzie to dla niej okropne ze względu na ścisk i hałas. Teraz potrafi odmówić, za to umawia się z przyjaciółmi w miejscach, które bardziej jej pasują.

Zapytałam, jak rodzina i przyjaciele zareagowali na diagnozę. Odparła, że kiedy opisuje bliskim swoje objawy, zazwyczaj słyszy: „Wszyscy tak mają”. Wszyscy jesteśmy trochę niepoukładani. Wszyscy mamy problemy w pracy.

– Różnica polega na tym, że ja czuję się tak bez przerwy każdego dnia – wyjaśniła mi Anna. – Nigdy nie jest OK.

Zdiagnozowani dorośli

Historia ADHD jako kategorii diagnostycznej zaczyna się od niewielkiej wzmianki w DSM-2. Autorzy pisali o nadaktywności ruchowej dzieci połączonej z problemami ze skupieniem uwagi, następnie oznajmili, że objawy te ustępują w okresie dojrzewania. W 1980 r. w DSM-3 wprowadzono kategorię „zaburzenie z deficytem uwagi” (ADD). Nadaktywność dodano w DSM-4 opublikowanym w roku 1994 i tam właśnie po raz pierwszy oficjalnie użyto terminu ADHD. Według DSM-5 ADHD to „nieustępująca nieuwaga oraz/lub nadaktywność-impulsywność, które wpływają na funkcjonowanie lub rozwój”. Aby móc postawić diagnozę, problemy muszą występować przed dwunastym rokiem życia, w różnych sytuacjach, ponadto zaś muszą negatywnie wpływać na naukę, pracę lub relacje z innymi. Różnica między łagodną a ciężką postacią ADHD jest mało precyzyjna. W tym drugim przypadku objawy upośledzające funkcjonowanie muszą być szczególnie nasilone; w pierwszym „pozostają na poziomie między łagodnym a ciężkim”. Nie ma konsensusu w kwestii tego, na czym dokładnie polega upośledzenie funkcjonowania.

ADHD stwierdza się zazwyczaj u dzieci, diagnozowanie dorosłych stało się możliwe dopiero niedawno. W ciągu ostatnich trzech dekad gwałtownie przybyło ludzi, u których stwierdzono to zaburzenie, aczkolwiek prewalencja ciężkiego ADHD właściwie się nie zmienia. Podobnie jak w przypadku autyzmu, wzrost dotyczy przede wszystkim łagodnych przypadków. Globalna prewalencja ADHD u dzieci wynosi 7 %[i], ale w Stanach Zjednoczonych od lat 90. do roku 2016 liczba nowo stwierdzonych przypadków wzrosła z 6 do 10 %[ii]. W latach 2000–2018 liczba brytyjskich nastolatków z ADHD uległa podwojeniu[iii], w Niemczech natomiast w latach 2004–2013 nastąpił 77-procentowy wzrost – z 2,2 do 3,8 %[iv]. Przeszło 85 % dzieci z ADHD na całym świecie ma łagodną postać zaburzenia.

Trzeba ponadto pamiętać, że największy względny wzrost liczby diagnozowanych przypadków występuje wśród dorosłych, a nie dzieci. Dawniej bardzo rzadko zdarzało się, aby u dorosłego człowieka stwierdzono ADHD. Obecnie w niektórych krajach diagnozę taką słyszy co dwudziesty dorosły[v] [vi]. Niemal zawsze są to łagodne przypadki. W Wielkiej Brytanii w latach 2020–2023 liczba dorosłych diagnozujących się w kierunku ADHD wzrosła o 400 %[vii]. Stało się to możliwe za sprawą stopniowego luzowania kryteriów przedstawionych w DSM.

Wytyczne dotyczące diagnozowania ADHD są nieco mniej rygorystyczne, niż wytyczne dla specjalistów zajmujących się autyzmem. Niezbędne jest szczegółowe badanie kliniczne, ponadto wykorzystuje się rozmaite testy i skale, pozwalające ustalić liczbę i nasilenie objawów świadczących o deficycie uwagi lub o nadaktywności. Często jednak specjalista opiera się wyłącznie na deklaracjach pacjenta, ponadto różni specjaliści stosują różne podejścia, gdyż objawy, o których mówimy, są trudno mierzalne, co sprawia, że diagnoza ma dość subiektywny charakter (w idealnym świecie diagnoza w kierunku ADHD obejmowałaby kilka spotkań z kilkoma psychologami lub lekarzami).

DSM wymienia przykłady rozmaitych zachowań typowych dla człowieka z ADHD, np.: „często gubi przedmioty”, „często sprawia wrażenie, jakby nie słuchał, co się do niego mówi”, „często niechętnie angażuje się w zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego”, „często jest przesadnie gadatliwy”, „często wierci się na siedzeniu”. Ale słowo „często” można różnie interpretować.

Zgodnie z innym kryterium objawy muszą bezpośrednio i negatywnie wpływać na „czynności związane z kontaktami międzyludzkimi oraz szkołą i pracą”. Bardzo trudno to zmierzyć. Zapewne każdy, kto postanawia diagnozować się w kierunku ADHD, boryka się z jakiegoś rodzaju trudnościami życiowymi. Skoro tak, to – używając języka DSM – automatycznie należałoby tu mówić o upośledzeniu funkcjonowania.

Obserwujemy też pewne interesujące trendy społeczne, które stanowią ilustrację problemów towarzyszących diagnozowaniu zaburzeń takich, jak ADHD, ponadto zaś potencjalnie świadczą o nadrozpoznawalności. Z badań wynika, że najmłodsze dzieci w klasie są diagnozowane częściej niż starsze[viii]. Może to oznaczać, że niedojrzałość bywa niekiedy mylona z zaburzeniem neurorozwojowym.

Spora liczba osób z ADHD ma też zdiagnozowane inne zaburzenia, takie jak autyzm, zaburzenia lękowe lub depresję. Badacze ustalili, że u 87 % dorosłych z ADHD stwierdzono jedno, a u 56 % dwa zaburzenia psychiczne[ix]. W 2013 r. w podręczniku DSM-5 pierwszy raz znalazła się informacja, że ADHD może współwystępować z autyzmem – wcześniej uważano, że się to wyklucza. Od tamtej pory przybywa ludzi, którzy mają oba zaburzenia.

Istnieją pewne elementy wspólne. Zarówno autyzm, jak i ADHD wiążą się z trudnościami w kontaktach międzyludzkich, z drażliwością, napadami gniewu, powolnym przetwarzaniem informacji, intensywnymi zainteresowaniami i obsesjami, tendencją do nagłego wbijania się w cudze rozmowy i kiepskim interpretowaniem komunikatów niewerbalnych. Współwystępowanie obu zaburzeń można tłumaczyć na różne sposoby. Niektórzy twierdzą, że nie ma tu nic dziwnego: neuroróżnorodność naraża człowieka na liczne zaburzenia nastroju lub wyzwania natury behawioralnej. Zdaniem innych zarówno autyzm, jak i ADHD są po prostu zbyt ogólnikowo zdefiniowane, zdarza się więc, że obie diagnozy służą do wyjaśniania tych samych objawów lub problemów, z którymi boryka się pacjent.

Biologiczne przyczyny ADHD?

Kiedy autorzy DSM określili ADHD mianem zaburzenia neurorozwojowego, świadomie lub nie uczynili z niego jednostkę chorobową, za którą odpowiadają czynniki biologiczne, a mówiąc ściślej czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem mózgu. Czy jednak mamy dowody na to, że ADHD jest „zaburzeniem neurobiologicznym”?

W badaniach z grupą kontrolną wykazano, że mózgi lub wybrane obszary mózgów dzieci z ADHD bywają nieznacznie mniejsze, ale, co ważne, nie mówimy tu o nieprawidłowościach lub patologii, a jedynie o różnicach. Radiolog nie może zdiagnozować ADHD na podstawie tomografii komputerowej lub rezonansu, gdyż wyniki będą najzupełniej normalne. Wspomniane różnice przedstawia się niekiedy jako dowód na to, że ADHD jest zaburzeniem rozwoju mózgu, ale to nadinterpretacja. Zresztą, większość badań, o których tu mowa, przeprowadzono na niewielkich grupach, wyłącznie na dzieciach, a wyniki nie zawsze udało się powtórzyć. Niewątpliwie są one interesujące i podpowiadają, jakimi problemami badawczymi warto się zająć w przyszłości, ale bynajmniej nie należy wnioskować na ich podstawie, że mózgi osób z ADHD w jakikolwiek sposób odbiegają od normy. Obserwowanych różnic nie można ponadto traktować jako „przyczyny”. To jedynie korelacja. Traumatyczne zdarzenia i rozmaite deficyty we wczesnym okresie życia mogą negatywnie wpływać na rozwój mózgu, co niekiedy prowadzi do zachowań, które część specjalistów uznałoby za objawy ADHD. W takim przypadku strukturalne nieprawidłowości w budowie mózgu byłyby powiązane z ADHD, nie byłyby jednak podstawową przyczyną zaburzenia.

Inni badacze analizowali aktywność mózgów osób z ADHD, mierzoną na podstawie obserwacji przepływów krwi i zużycia tlenu. Okazało się, że występują pewne różnice w porównaniu z osobami zdrowymi – ale, podobnie jak powyżej, różnica nie oznacza nieprawidłowości. Ponadto tu również mówimy o badaniach z udziałem dzieci, a nie dorosłych. Wszystkie różnice między ludźmi mają jakiegoś rodzaju biologiczne korelaty. Badania aktywności mózgu pozwalają wyłapać różnice powiązane choćby z cechami osobowości, np. tego, czy ktoś jest tak zwaną sową i najlepiej funkcjonuje wieczorem i w nocy, czy też rano. Owszem, wykazaliśmy że mózg osoby z ADHD zachowuje się nieco inaczej, niż mózg osoby zdrowej. Oznacza to jedynie, że nadaktywność i deficyt uwagi są jak najbardziej realne. Nadal jednak nie możemy ogłosić, że znaleźliśmy przyczynę ADHD albo że mózgi ludzi, którzy się z nim zmagają, są „zaburzone”.

Kolejna popularna teoria głosi, że ADHD jest spowodowane niskim poziomem dopaminy, lecz nie udało się tego potwierdzić. W niektórych badaniach wykazano istnienie korelacji, ale zazwyczaj były one przeprowadzane na niewielkich próbach. Z innych badań wynika coś wręcz przeciwnego – to, że u osób z ADHD układ dopaminergiczny działa prawidłowo.

Poszlakowe ustalenia naukowców dotyczące biologicznych przyczyn neuroróżnorodności często wywołują ogromne zainteresowanie i upowszechnia się je zanim jeszcze doczekają się solidnego potwierdzenia.

Nie twierdzę bynajmniej, że ADHD nie ma nic wspólnego z tym, co dzieje się w mózgu i że dalsze badania na ten temat są niepotrzebne – wręcz przeciwnie – ale zaobserwowanie biologicznych różnic między ludźmi nie oznacza z automatu, że mamy do czynienia z chorobą lub zaburzeniem.

Każde zaburzenie psychiczne, ale też każda emocja, każda cecha osobowości, każda, choćby najbardziej ulotna myśl i każda zmiana zachodząca w ciele – normalna lub patologiczna – to kwestia naszej biologii. Każde ludzkie doświadczenie to wynik procesów zachodzących w mózgu: znaleziono nawet neuronalne korelaty zamiłowania do różnych marek czekolady. Nie ulega też wątpliwości, że geny wpływają na wystąpienie ADHD. Jeśli masz krewnego pierwszego stopnia z ADHD, prawdopodobieństwo, że dotknie ono również ciebie jest od pięciu do dziesięciu razy wyższe, niż przeciętna. Trzeba jednak pamiętać, że jeśli coś jest odziedziczalne, nie musi być patologiczne. Ponadto badacze zmagają się tu z tymi samymi wyzwaniami, co w przypadku autyzmu: ponieważ u coraz większej liczby ludzi stwierdza się łagodne ADHD, populacja osób z tą diagnozą staje się wewnętrznie zróżnicowana i trudniej ustalić, czy u jej członków występują jakieś wspólne, specyficzne cechy. Kto wie, może dzieci z ciężkim ADHD uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie w szkole faktycznie cierpią na szczególnego rodzaju zaburzenie, będące odrębną jednostką chorobową, silnie powiązane z określonymi wariantami genów. Jeśli tak, niełatwo będzie to wykazać ze względu na obecne podejście do diagnozowania ADHD. Na razie mimo wielu dziesięcioleci ciężkiej pracy żadne badania biomedyczne nie doprowadziły do odkrycia jakichkolwiek nieprawidłowości w mózgu, które występowałyby u wszystkich ludzi zmagających…