Jakiś czas po śmierci ojca amerykańska pisarka Siri Hustvedt dostała gwałtownego ataku drgawek w trakcie przemówienia podczas uroczystości mającej go upamiętnić. Jako osoba z dużym doświadczeniem w występach publicznych zdołała zachować klarowność mowy. Była jednak zdumiona własną bezradnością wobec objawów płynących z ciała – trzęsących się rąk i nóg, które całkowicie wymknęły się jej spod kontroli. Ataki zaczęły powracać, przywołały też wspomnienie sprzed lat, kiedy to przez 12 miesięcy cierpiała na dotkliwe migreny poprzedzone napadem drgawek, do którego doszło podczas zwiedzania jednego z paryskich muzeów. Zdarzenie było przerażające i wymagało wyjaśnienia, ale ani rezonans magnetyczny, ani inne badania neurologiczne nie wykazały nieprawidłowości, wykluczono epilepsję, nie udało się wytropić żadnego biologicznego wyjaśnienia jej dolegliwości. Hustvedt zwróciła się więc do specjalistów od neurologii, psychiatrów i psychoanalityków i tą drogą zainteresowała się kiełkującą dziedziną neuropsychoanalizy. Postarała się też najbardziej dokładnie i chłodno opisać, co ją spotkało. Nurtowały ją pytania dotyczące relacji ciała i umysłu, sposobu funkcjonowania pamięci i poczucia tożsamości. Swoje rozważania zawarła w fascynującym eseju The Shaking Woman or A History of My Nerves (Trzęsąca się kobieta lub historia moich nerwów).
Ataki ostatecznie ustąpiły pod wpływem środków farmakologicznych, lecz Hustvedt nie odżegnywała się od kulturowego znaczenia swojego cierpienia.
Choć autorytet freudowskiej tradycji został dawno nadszarpnięty, usiłowała zrozumieć, czy miała do czynienia z niegdyś opisywanymi napadami histerii, dziś klasyfikowanymi jako zaburzenia konwersyjne. Nie odnalazła ostatecznych odpowiedzi, ale stworzyła wielowymiarową opowieść o tym, kim jest tytułowa trzęsąca się w niej kobieta i czym jest jej choroba: subtelna, złożona i tajemnicza materia, niemożliwa do jednoznacznego zrozumienia mimo zaawansowanego postępu nauki.
Lata później, wzbogacona również o to doświadczenie, w książce The Delusions of Certainty (Złudzenia pewności) ubolewała, że na polu współczesnej nauki studia przypadków (które wciąż spełniają bardzo istotną funkcję w psychoterapeutycznej praktyce klinicznej) straciły na znaczeniu, bo statystyka i praktyka „oparta na dowodach” cieszą się dużo większą renomą. Nie zaprzeczała temu, że są one w stanie bardzo wzbogacić naszą wiedzę i powinniśmy z nich korzystać, przy czym dodawała, że „ignorowanie historii pacjenta opiera się na założeniu, że chorobę można wyodrębnić z dynamicznego ciała w czasie i opisać jako listę objawów, którą da się zastosować do każdego innego ciała. Można argumentować, że właśnie tym jest diagnoza – dostrzeganiem podobieństw między wieloma przypadkami i nadawaniem tym podobieństwom nazwy. Jednocześnie każdy lekarz wie, że ten sam lek, operacja czy leczenie wpływa na różnych ludzi w różny sposób. Zlokalizowanie tych różnic jest również istotą rzeczy”.
Syndrom studenta medycyny
Pamiętam, jak w trakcie studiów psychoterapeutycznych z wielkim zaangażowaniem zaczytywałam się w podręczniku diagnozy psychoanalitycznej Nancy McWilliams. Nie tylko porządkował różne intuicje dotyczące typów osobowości, ale ujmował świat relacji międzyludzkich w czytelnej – pomimo ich złożoności – formule. Nie był to zarazem wyłącznie podręcznik medyczny, jak amerykański DSM, czyli system klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych, którego 5. edycja obowiązuje od 2013 r. Diagnoza psychoanalityczna obejmowała rozbudowany system hipotez dotyczących potencjalnych przyczyn i przebiegu kształtowania się osobowości. Autorka wskazywała też na ewolucję znaczenia wielu pojęć i historyczne zmiany w obowiązujących kiedyś i dziś koncepcjach typów osobowości. Osobowość to pewne spektrum, w ramach którego zahamowania lub trudności występują z większym lub mniejszym nasileniem, jednak aby móc wpisać kogoś w daną kategorię (przynajmniej teoretycznie), należy rozpoznać najczęściej stosowane przez niego mechanizmy obronne i zrekonstruować osobistą historię. Słowem, poszukać przyczyn leżących u podstaw jego problemów, zwrócić uwagę na rodzaj ekspresji emocjonalnej, sposób zachowania oraz nawiązywania relacji z innymi.
Zarówno ja, jak i większość moich kolegów przeżywaliśmy fascynację lekturą, nie tylko z potrzeby zyskania odpowiedniego przygotowania do rozumienia pacjentów, ale i dlatego, że służyła ona za przewodnik po naszych wnętrzach.
Wszyscy cierpieliśmy na syndrom studenta medycyny, utożsamialiśmy się z coraz to kolejnymi zestawami objawów i co chwilę identyfikowaliśmy się z takim czy innym rysem. Ile w nas zachowań obsesyjno-kompulsywnych, ile narcystycznych obron, czy posiadamy cechy schizoidalne i przede wszystkim – co dominuje? Czyli: jacy jesteśmy dla innych, jak nas widzą i jak to kształtuje to, kim jesteśmy? Towarzyszyły temu w równym stopniu zaciekawienie i ekscytacja oraz obawa, że dowiemy się czegoś, co będzie dla nas trudne do zaakceptowania. Kto chciałby być histeryczny, narcystyczny, masochistyczny? Nikt przecież nie jest do takiego opisu redukowalny. A jednocześnie stanowiło to atrakcyjne wyjaśnienie trudności, których każdy z nas doświadczał.
W tych dociekaniach tkwiła pewna podwójność. Jeśli odkryję, że jestem histeryczna – co to właściwie będzie znaczyło? Świadomie wybrałam akurat tę „diagnozę”, ponieważ w dzisiejszych klasyfikacjach psychiatrycznych ten termin wyszedł z użycia, a jednocześnie, przeniknąwszy dawno do języka potocznego, pozostał nośnikiem licznych skojarzeń i stereotypów, głównie o negatywnej konotacji. Zdawałam sobie sprawę, że w mojej terapii nikt nie będzie mi stawiał jednoznacznych diagnoz i że nie po to w niej jestem, a jednak pytanie o to, jaki jest „mój status”, czyli jaki styl (a może zaburzenie?) osobowości reprezentuję, nie dawało mi spokoju. A niemożność uzyskania odpowiedzi tylko pogłębiała frustrację. Co mi jest? Co mi dolega? Co jest przyczyną mojego cierpienia? Co przyniesie mi ulgę? Czy da się sprowadzić to, kim jestem, do odpowiedzi na powyższe pytania?
I czy wystarczająco rzetelna i precyzyjna odpowiedź jest w ogóle możliwa?
Granice zdrowia i patologii
Celem terapii, najogólniej rzecz ujmując, jest leczenie. Choć czasem należałoby powiedzieć: poprawa lub ulga w cierpieniu. Lecz skoro już wkraczamy semantycznie na pole medycyny – leczenie musi być poprzedzone rozpoznaniem i diagnozą. Nie przypadkiem przywołałam więc DSM-5 jako o wiele bardziej precyzyjny system klasyfikacji zaburzeń psychicznych niż opisy stylów osobowości, będące częścią ujęć bardziej psychologicznych i psychoterapeutycznych. To nie charakter jest przedmiotem zainteresowania najnowszych edycji DSM, lecz to, co określane jest jako zaburzenie osobowości.
Wszak psychiatria, jako część medycyny, musi posługiwać się językiem klarownym i zakreślać wyraźną granicę pomiędzy chorobą a patologią.
Jak zauważa Allan V. Horwitz – znany z wnikliwej analizy socjologicznej licznych zagadnień z obszaru zdrowia psychicznego – chociaż definicje zawarte w DSM wyodrębniają zaburzenia osobowości z innych zaburzeń psychicznych, jednak w żaden sposób nie wyjaśniają, jakie jest kryterium rozróżnienia zaburzeń osobowości od osobowości „normalnych”. Mimo że dla cierpienia psychicznego od wieków nie sposób znaleźć jednoznacznego biologicznego korelatu, rozwój neuronauki dawał i wciąż daje wielu lekarzom nadzieję, że odszukanie upośledzeń w sposobie funkcjonowania mózgu rozwiąże większość problemów związanych z brakiem wystarczająco skutecznych terapii.
Od czasów starożytnych występowanie chorób psychicznych zyskiwało zupełnie różne wyjaśnienia – od kary bogów, przez średniowieczne myślenie w kategoriach opętania i grzechu, przez powstawanie azylów w epoce nowożytnej prowadzących do kiełkowania psychiatrii i jej rozwoju jako dziedziny medycznej w XIX w., po XX-wieczne spory między psychoterapią a biologicznymi formami leczenia.
Wywodzące się z tradycji psychoanalitycznej dynamiczne ujęcia cierpienia psychicznego postrzegają je jako nierozłączne z osobistym doświadczeniem jednostki. Tymczasem ten rodzaj myślenia został, począwszy od lat 80. XX w., kiedy to ukazała się trzecia edycja DSM, całkowicie wyparty przez model określany przez Horwitza jako „psychiatria diagnostyczna”, która zestandaryzowała kryteria rozpoznawania chorób psychicznych, nie rozpoznawszy zarazem przyczyn ich powstawania. Diagnoza stawiana jest na podstawie objawów, a my wciąż nie wiemy, dlaczego występują, a co więcej – nie dostarczają one całościowego rozumienia problemów danej osoby. Dlatego to podejście może czasem prowadzić do diagnozowania wielu odrębnych jednostek chorobowych u tego samego pacjenta.
System klasyfikacji DSM, ewoluujący wraz z kolejnymi edycjami, spotkał się już nieraz z rozbudowaną i rzeczową krytyką, ale pozostał podręcznikiem, który opisuje choroby psychiczne dość schematycznie i z pominięciem wielowymiarowości, dynamiki i fenomenologicznych aspektów indywidualnego doświadczania.
Za ilustrację ograniczeń DSM często służy wcale nie temat zaburzeń osobowości, tylko kontrowersyjna historia zmian sposobu postrzegania depresji i żałoby w miarę powstawania kolejnych edycji tej klasyfikacji. Tu opisana wyżej zmiana paradygmatu i orientacja na diagnozę staje się szczególnie widoczna. Najkrócej rzecz ujmując, doszło do znaczącego poszerzenia ram diagnostycznych dla depresji. O ile w DSM-I z 1952 r. żałoba po śmierci bliskiej osoby była postrzegana jako element normalnego ludzkiego doświadczenia, a w kolejnej edycji, czyli w DSM-II z 1968 r. wciąż uznawano ją za odpowiedź na wydarzenie życiowe, o tyle DSM-III z 1980 r. przyniosło rewolucję. Wprawdzie wyraźnie oddzielono wówczas depresję od reakcji na stratę i wprowadzono wyjątek żałoby, którego czas trwania nie został wskazany i mógł podlegać interpretacji (zazwyczaj przyjmowano, że normalna żałoba trwa około roku), niemniej akcent został przesunięty na występowanie objawów, a tym samym depresję zaczęto wyraźnie postrzegać jako stan medyczny a nie zjawisko o charakterze psychologicznym. W DSM-IV z 1994 r. do wyjątku „żałoby niepowikłanej” dodano ścisłe kryterium czasowe. Jeśli typowe dla depresji symptomy wystąpiły bezpośrednio po śmierci bliskiej osoby, ograniczały się do dwóch miesięcy i nie współistniały silne objawy psychotyczne czy myśli samobójcze – nie diagnozowano depresji, lecz uznawano to za mieszczącą się w normie reakcję na stratę. W 5. edycji doszło do całkowitego usunięcia wyjątku niepowikłanej żałoby, co jest równoznaczne z możliwością diagnozowania depresji po stracie kogoś bliskiego, jeśli objawy występują dłużej niż dwa tygodnie. Argumenty za tą zmianą miały częściowo charakter administracyjny i wiązały się ze sposobem funkcjonowania systemu ubezpieczeń, świadczeń medycznych i przemysłu farmaceutycznego, co nie zmienia słuszności krytyki, która zwracała głównie uwagę na to, że wraz z kolejnymi zmianami w systemie diagnostycznym normalne ludzkie doświadczenie stopniowo zyskiwało status patologii. Ten proces pokazuje, jak dalece granice pomiędzy tym, co zdrowe, i tym, co patologiczne, ulegają zatarciu, co ma ogromne konsekwencje psychologiczne, społeczne, kulturowe i polityczne.
Zacieranie granic i ewolucja znaczenia określonych terminów i nazw z zakresu psychologii i psychiatrii doprowadziły do paradoksalnej sytuacji, w której – można zaryzykować tezę – stają się one jednym ze źródeł poczucia tożsamości i przynależności.
Na tego rodzaju procesy zwracał już uwagę francuski filozof Michel Foucault, który w książce analizującej służbę szpitalną w trakcie i po Wielkiej Rewolucji Francuskiej widział „spojrzenie medyczne” jako jedną z form władzy. Nawet samo decydowanie, co mieści, a co nie mieści się w szeroko rozumianej normie, ma często wymiar polityczny, jest sposobem na kształtowanie życia społecznego, budowanie hierarchii, wykluczeń etc. Dyskurs medyczny, a także psychiatryczny i psychologiczny – zauważał Foucault – nie są politycznie i egzystencjalnie neutralne, przeciwnie, aktywnie formują podmiot oraz dostarczają mu sposobów opisu i rozumienia siebie.
Pragnienie pewności
Suzanne O’Sullivan, brytyjska neurolożka, opublikowała niedawno książkę The Age of Diagnosis(Wiek diagnozy – polskie wydanie ukaże się jesienią w Wydawnictwie Znak Literanova, a fragment przedrukowujemy na s. 12). Autorka z dużą ostrożnością i empatią śledzi w niej losy osób z diagnozą lub potencjalną diagnozą różnych współczesnych schorzeń, takich jak borelioza, długi COVID, autyzm, ADHD, a nawet nowotwór złośliwy, po to, aby zadać zasadne pytanie o wpływ „etykiet” na dalsze leczenie i, szerzej, na nasze funkcjonowanie i…
