Śmierć człowieka jest zjawiskiem biologicznym i nie następuje w momencie jej stwierdzenia. Argument ten można usłyszeć najczęściej od lekarzy, którzy uważają, że dyskusje poświęcone śmierci mózgu, prowadzone na zbyt dużym poziomie ogólności, przynoszą więcej szkody niż pożytku[1]. W stwierdzeniu tym jest wiele racji, czego przykładem jest Japonia, gdzie dyskusja poświęcona śmierci mózgu toczyła się ponad trzydzieści lat. W 1968 roku Jiro Wada przeprowadził pierwszą transplantację serca w tym kraju, co doprowadziło do burzliwych sporów na temat zasad pobierania tego narządu do przeszczepu, a nawet do oskarżenia chirurga o zabójstwo. Kolejna transplantacja serca miała miejsce w Japonii dopiero dwa lata po zalegalizowaniu w 1997 roku kryterium śmierci mózgu.
Fakt, że złożoność życia i śmierci przedstawia się inaczej z perspektywy opisów zdroworozsądkowych, opartych na tradycjach kulturowych, a inaczej z perspektywy nowoczesnego oddziału intensywnej terapii, nie zwalnia nas jednak od potrzeby ciągłego pogłębiania recepcji społecznej i zrozumienia tego zjawiska. W innym wypadku ani apele autorytetów, ani akcje społeczne nie zmienią trudnej sytuacji w polskiej transplantologii.
Nowe kryterium śmierci
Wprowadzenie nowego kryterium, które określono jako kryterium śmierci mózgu, zostało wymuszone przez postęp medyczny i technologiczny. Zastosowanie reanimacji i respiratorów z jednej strony otwarło bowiem nowe możliwości w leczeniu pewnej grupy pacjentów, z drugiej zaś strony spowodowało pojawienie się nowych dylematów. Trudno to sobie wyobrazić dzisiaj, ale „w latach 60. nasza społeczność nie miała prawnego, klinicznego ani kulturowego doświadczenia z wyłączaniem respiratorów”[2]. Przełomowe znaczenie w tej sytuacji miało opracowanie w 1968 roku przez zespół ekspertów Harvard Medical School kryterium śmierci polegającego na stwierdzeniu braku jakiejkolwiek uchwytnej czynności mózgu, oznaczającego ustanie czynności kory mózgowej oraz pnia mózgu. Wkrótce potem, w 1971 roku, wskazanie nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, tzw. punktu bez odwrotu, doprowadziło do modyfikacji tego kryterium. “Doniesienie to stało się podstawą do sformułowania tzw. nowej, zmodyfikowanej definicji śmierci mózgu jako całości, w następstwie śmierci pnia mózgu”[3].
Wprowadzenie kryterium, którego użycie zostało zarezerwowane wyłącznie dla elity medycznej, wywołało społeczny wstrząs[4]. Nie był on tak silny w Stanach Zjednoczonych i w Europie jak w Japonii, także ze względu na odmienną tradycję religijną. Początkowo przeoczono jednak, iż wprowadzenie nowego kryterium śmierci mózgu pociąga za sobą także modyfikację jej definicji, co w pewnych interpretacjach zaczęto postrzegać jako przejaw antropologii redukcjonistycznej. Po stwierdzeniu śmierci mózgu, w przypadku podtrzymywania krążenia i oddychania, ciało ma bowiem cechy, które są typowe dla żyjących, takie jak: bicie serca, krążenie krwi, produkcja moczu, metabolizm, ale także dla zmarłych: negatywne EEG, brak reakcji na stymulacje zewnętrzne i potrzeby fizjologiczne. Zasadne wydawało się więc pytanie: czy od definicji śmierci zależy, z kim mamy do czynienia – z żywym, czy ze zmarłym?[5]
Jedno kryterium – wiele testów
Termin śmierć mózgu jest kontekstowo zależny, używamy go bowiem na wymagających odróżnienia płaszczyznach: medycznej (chodzi o medyczne kryterium śmierci), medyczno-diagnostycznej (chodzi o testy sprawdzające, czy kryterium to jest spełnione) i filozoficznej (chodzi o definicję śmierci).
W przypadku kryterium śmierci mózgu oznaczającego śmierć człowieka chodzi o warunek fizjologiczny, który jest zarówno konieczny, jak i wystarczający do jego określenia. W obecnym ujęciu jest to nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a więc śmierć całego mózgu. Kolejna kwestia dotyczy uściślenia, czy kryterium to wpisuje się w rozumienie śmierci jako procesu czy też zdarzenia. Śmierć stanowi końcowy punkt procesu umierania, który rozpoczyna się osłabieniem funkcji życiowych, a kończy całkowitą ich utratą. Czy sama jednak śmierć to zdarzenie (moment, chwila) czy też ma ona charakter procesu (nie jest momentem, chwilą)? Użycie terminu „nieodwracalne uszkodzenie mózgu” może sugerować, że mamy do czynienia z drugą możliwością. Oznaczałoby to jednak, że chociaż śmierć pozostaje zjawiskiem biologicznym, pojęcie „śmierć mózgu” jest konstruktem społecznym stworzonym w celu zaspokojenia dużego społecznego zapotrzebowania na organy do transplantacji. Jeżeli jednak pamiętamy, że mówimy cały czas o śmierci organizmu, nie powinniśmy mieć wątpliwości, że z biologicznego punktu widzenia nie może być on zarazem żywy i martwy[6].
W celu rozpoznania śmierci mózgu stosuje się badanie kliniczne (pozwala na stwierdzenie śmierci pnia mózgowego) lub/i badania uzupełniające (EEG, multimodalne potencjały wywołane, ocena krążenia mózgowego). W ustawodawstwie brytyjskim, australijskim i polskim opierano się „tylko na potwierdzeniu śmierci pnia mózgu, bez żadnego uwzględnienia funkcji kory mózgowej”[7]. W Stanach Zjednoczonych, Włoszech, Francji, Holandii wymagane są badania uzupełniające, a w innych krajach europejskich, takich jak na przykład Niemcy, Belgia czy Dania, są one traktowane fakultatywnie. Fakt, że stosowane są różne procedury rozpoznania śmierci mózgu, z perspektywy społecznej nie jest z pewnością korzystny. Sytuacja ta podlega jednak ciągłej ewolucji, co pozostaje następstwem postępu wiedzy. Poznanie zespołów mogących imitować śmierć mózgu, takich jak zespół Guillaina–Barrégo, zespół zamknięcia i stan minimalnej świadomości[8], uzasadnia opinię, że wszystkie testy stwierdzające śmierć mózgu są równie istotne i nie powinno się preferować wyłącznie testów dotyczących pnia mózgu.
Z tego, że diagnoza śmierci mózgu nigdy nie była prosta, nie wynika jednak, że samo kryterium śmierci mózgu jest błędne. Stosowane w Polsce badania kliniczne wykonywane w celu rozpoznawania śmierci mózgu są w większości wypadków wystarczające, chociaż „niekiedy zdarzają się jednak sytuacje szczególne, w których zastosowanie instrumentalnych badań uzupełniających mogłoby rozstrzygnąć wątpliwości i usprawnić proces diagnostyczny”[9]. Na ten postulat środowiska medycznego odpowiada Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 roku w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu[10]. Zawarte w załączniku do ministerialnego Obwieszczenia stwierdzenie: „Spełnione wszystkie kryteria, właściwe wykonanie prób, a w uzasadnionych przypadkach badań instrumentalnych, zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby badanej w wyniku śmierci mózgu”[11], oznacza, że Polskę należy obecnie zaliczać do krajów, w których badania uzupełniające w rozpoznawaniu śmierci mózgu są fakultatywne.
Śmierć mózgu a definicja śmierci
Ujęcie śmierci w kategoriach naukowych jest konieczne z medycznego punktu widzenia, nie pozwala jednak na odkrycie pełni jej znaczenia. Kluczem do zrozumienia śmierci w tej szerszej perspektywie jest natomiast kultura, ponieważ „śmierć stanowi okoliczność życia, lecz świadomość śmiertelności pozostaje społeczną, a nie biologiczną rzeczywistością”[12]. Wskazanie nowego kryterium śmierci rozwiązało jeden problem – dotychczasowe kryterium zostało bowiem uzupełnione – w tle pojawiło się jednak także pytanie, co stało się z definicją śmierci. Uznawano, że definicja ta nie uległa zmianie, że rozstrzyganie tej kwestii oznacza zbytnie wkraczanie na teren filozofii lub że zjawisko śmierci jest z zasady niedefiniowalne. „Dopiero w ciągu ostatnich kilku lat uświadomiono sobie, że ta próżnia pojęciowa ma niekorzystne skutki, że od filozoficznego zadania określenia nawet ograniczonej kontekstowo, medycznej definicji śmierci nie można się uchylić”[13].
W ten sposób definicja śmierci, chociaż osadzona w ludzkiej biologii, ostatecznie staje się kwestią filozoficzną i dlatego „by zdefiniować śmierć, należy odpowiedzieć na pytanie >>jaka funkcja(e) jest (są) tak istotna(e), że jej (ich) utrata oznacza śmierć istoty ludzkiej<<”[14]. Kryterium krążeniowo-oddechowe korespondowało z definicją śmierci rozumianą jako utrata przepływu fluidów życiowych. Ustanie krążenia krwi oznaczało też śmierć człowieka jako całości, chociaż nie śmierć wszystkich komórek organizmu. Uzupełniając tę klasyczną definicję śmierci, wykorzystano fakt, że tworzące człowieka komórki, tkanki i organy nie obumierają jednocześnie, lecz to zdysocjowane zjawisko powoduje „dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej”[15]. Dlatego też śmierć mózgu, jako koordynatora podstawowych czynności życiowych organizmu, oznacza śmierć człowieka.
Po wprowadzeniu kryterium śmierci mózgu możemy mówić zatem o ewolucji medycznej definicji śmierci, która polegała na przejściu od pojęcia śmierci człowieka jako całości do pojęcia śmierci jako nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu oznaczającego śmierć człowieka jako całości. W cytowanym powyżej załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 roku znajdujemy następujący zapis: „Wieloletnia praktyka medyczna jednoznacznie wykazała, że w wybranych przypadkach odstąpienie od koncepcji śmierci człowieka jako całości na rzecz śmierci mózgu człowieka jako całości jest uzasadniona z naukowego i praktycznego punktu widzenia”. Kliniczna definicja śmierci może więc przybrać następującą formułę: „osobę uznaje się za zmarłą, gdy nastąpiła całkowita i nieodwracalna utraty wszelkiej zdolności integracji i koordynacji fizycznych i umysłowych funkcji ciała jako całości”[16]. Sformułowane w ten sposób kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci są poprawne antropologicznie. Zakładają one bowiem holistyczną, fizyczno-umysłową naturę człowieka. Obowiązująca medyczna definicja śmierci mózgu oraz jej definicje formalno-prawne ujmują śmierć człowieka jako następstwo funkcjonalnej dezorganizacji jego życia na poziomie fizycznym i umysłowym. Kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci mózgu pozostają również zgodne z metodologią właściwą dla medycyny. Łączą one bowiem podejście empiryczne konieczne w praktyce klinicznej z sądami wartościującymi. Powstaje jednak pytanie o charakterze etycznym: czy kryterium śmierci mózgu już wkrótce nie zostanie zastąpione? Chociaż bowiem za oznakę śmierci uznajemy obumarcie całego mózgu, „przyparci do muru przyznajemy, że nie jest dla nas ważne, czy ustały wszystkie funkcje…
