W życiu lekarza, jak i u większości ludzi, obowiązuje sprawdzona doświadczeniem zasada, że najlepiej uczymy się na własnych błędach. W przypadku lekarza chodzi jednak o błędy dotyczące żywych ludzi. Niejednokrotnie błąd może mieć opłakane skutki.
Autor książki „Jak myślą lekarze”, dr Groopman, znany amerykański hematolog, a także publicysta tygodnika „The New Yorker”, rozważania rozpoczyna od wspomnień. Kiedy sam studiował, a należy do starszego pokolenia, lekarzy nie uczono w jakiś szczególny sposób, jak myśleć. Wiedzę lekarską studenci nabywali ad hoc. Obserwowali mistrzόw w swoim fachu jak średniowieczni czeladnicy terminujący u majstra.
Dziś jednak patrzy się na ten problem inaczej. Dr Groopman zastanawia się więc, czy można wyróżnić jakiś najlepszy sposόb rozumowania. Czy u rόżnych specjalistόw występują rόżnice w podejściu? Jak myśli lekarz, kiedy spotyka się z nieznanym mu przypadkiem? Czym charakteryzuje się tok jego myślenia, kiedy musi improwizować, kiedy nie obowiązują znane algorytmy, nie dysponuje się danymi statystycznymi?
Wiadomo, że żaden człowiek, żaden lekarz nie jest nieomylny. I nie chodzi tu wcale o tzw. błędy medyczne. O nich zresztą w Stanach Zjednoczonych mόwi się często. Do tej kategorii, na przykład, należy przepisanie niewłaściwej dawki leku, zaaplikowanie złej grupy krwi lub pomylenie prawej i lewej strony kliszy rentgenowskiej.
Niewłaściwa diagnoza to jednak coś zgoła innego. Tylko wgląd w umysł lekarza pozwoliłby zorientować się, dlaczego nie stawia on sobie innych, dodatkowych pytań, dlaczego popada w koleiny myślowe. Zastanawiający się nad tym zagadnieniem eksperci doszli do wniosku, że większość błędόw w praktyce lekarskiej to nie techniczne pomyłki, a właśnie błędy w myśleniu. W jednym z takich badań 80% mylnych diagnoz wynikało z niewłaściwego rozumowania. Chodziło o serię błędόw poznawczych – brak szerszego spojrzenia, ignorowanie pewnych informacji, ktόre przeczyły czy wymykały się przyjętemu już sposobowi myślenia. W innym badaniu na sto błędnych diagnoz tylko cztery były skutkiem niedostatecznej wiedzy lekarskiej. Większość wynikała z pułapek w zastosowaniu mechanizmów poznawczych. A skąd brano „materiał dowodowy” w tak delikatnym przedmiocie badań? W jednym – z udziałem symulujących aktorόw – okazało się, że błędnych było około 15% diagnoz. Koresponduje to z wskaźnikiem błędów diagnostycznych otrzymanym na podstawie sekcji zwłok.
Judy Hall, psycholog społeczny, obserwuje, że pacjenci najbardziej chorzy (chodzi tu o złożoność choroby, jej chroniczność, powikłania) są najmniej lubiani przez lekarzy. Ci na ogόł wolą oni ludzi „zdrowszych”, których organizm pozytywnie reaguje na zalecone leczenie. Wynika to stąd, że lekarze mają poczucie porażki w starciu z chorobą, frustruje ich fakt, że niektόre choroby nie poddają się nawet najlepszej terapii. Bywa, że kiedy ich praca wydaje się nie przynosić skutków, przestają nawet prόbować.
Lekarz musi być bardzo dobrym obserwatorem, wychwycić wszystkie szczegόły w zachowaniu pacjenta. Nagrodą może stać się satysfakcja – jak u detektywa, ktόry rozwiązał trudną zagadkę. Obserwatorzy odnotowali jednak, że wedle statystyki lekarze przerywają pacjentowi opis dolegliwości już po 18 sekundach. Nie zdobywają więc od niego wielu informacji. Tymczasem to właśnie wyczerpujący opis objawów prowadzi zazwyczaj do właściwej diagnozy. Trudno przeceniać dobre porozumienie między pacjentem a lekarzem.
Okazuje się – czego zresztą można by się było domyśleć – iż bardzo istotna jest płaszczyzna emocjonalna. Można dość szybko zorientować się, czy między lekarzem a pacjentem pojawia się nić sympatii. Lekarz powinien być emocjonalnie neutralny i wszystkich traktować jednakowo, ale w praktyce tak nie jest. Lekarze, ktόrzy nie czują sympatii do pacjenta, z zasady szybko przerywają mu wyliczanie objawόw i obstają przy swojej diagnozie i raz ustalonym leczeniu. Pacjenci czy pacjentki podejrzewani o problemy psychiczne są mniej poważnie traktowani przez internistów, chirurgόw i ginekologόw. Ich dolegliwości mogą nigdy nie być zdiagnozowane bądź bywają rozpoznane ze znacznym opόźnieniem.
Amerykańskich studentόw medycyny uczy się diagnozowania w czasie „sesji” analitycznych trwających około dwudziestu minut, wprawny lekarz dochodzi jednak do diagnozy w ciągu dwudziestu sekund. W praktyce myślenie diagnostyczne opiera się na „pattern recognition”, rozpoznaniu wzoru. Tym wzorem, przypadkiem jest konkretna choroba czy dolegliwość. Myślenie w oparciu o prototyp (częstość występowania danego schorzenia) nierzadko wyklucza szukanie innej możliwości diagnostycznej. Popularność jednostki chorobowej narzuca lekarzowi tok myślenia i zniechęca do szukania możliwości alternatywnych. Lekarzy – i podkreślmy: nie tylko ich – obowiązuje ciągła walka ze stereotypami, ktόre zapełniają umysł. Konieczne jest ciągłe zestawianie stereotypu z indywidualnym człowiekiem.
Sekretem opieki lekarskiej wobec pacjenta, przypomina Groopman, jest właśnie opiekowanie się pacjentem, troska o niego. Jeśli lekarz wyłączy emocje, nie może adekwatnie opiekować się chorym. Przestaje się troszczyć także wtedy, kiedy jest przepracowany, a to w tym zawodzie zdarza się bardzo często. Lekarze pierwszego kontaktu widzą siebie jako zawiadujących ruchem, drόżnikόw, ktόrzy muszą ograniczać dostęp pacjenta do systemu leczenia.
Pojawia się też inny aspekt – niesprawiedliwa dysproporcja między wynagrodzeniem lekarza ogόlnego a zawyżonymi stawkami specjalistόw, najczęściej chirurgόw. Dr Groopman przedstawia tu następujące argumenty. Trzeba sobie uzmysłowić¸ że im lepiej wykształcony jest dany specjalista, który zna potrzebne procedury i metody, tym mniej skomplikowany staje się medyczny problem. Na ogόł się tego nie dostrzega. Tymczasem nie można nie widzieć różnicy między bardzo wyspecjalizowaną wiedzą, nawet skomplikowaną, praktyczną, na temat jakiejś choroby czy dolegliwości a wiedzą kompleksową, wielostronną, ktόrej oczekujemy od najlepszych lekarzy. Wąski specjalista, sądzimy, taką wiedzę posiada. Wynika to z rozpowszechnionego błędnego przekonania, że lekarze zajmują się chorobami, które układają się w drabinę od prostych do bardzo złożonych. Specjaliści – zgodnie z tym tokiem myślenia – zajmują się przypadkami skomplikowanymi, więc z prostymi oczywiście jeszcze lepiej daliby sobie radę. Nic bardziej błędnego. Lekarze zajmują się pacjentami, z których wielu ma ciężkie choroby, a wszyscy cierpią na rozmaite dolegliwości. Specjaliści przyzwyczajeni do robienia skomplikowanych rzeczy, na ogόł zachowują się tak też wobec rzeczy prostszych, co często prowadzi do nieporozumienia przesadnej terapii i zarazem stwarza niebezpieczeństwo pominięcia innych istotnych problemów. Niektórzy więc są zdania, że najtrudniejsza jest rola lekarza ogόlnego. Specjaliści bowiem są już jakoś nakierowani. Natomiast lekarz…
