Konferencję na temat eutanazji zorganizowano w hotelu Sheraton. Niemal 300 kanadyjskich specjalistów, z których większość stanowili lekarze, przybyło na coroczne wydarzenie. Był catering i darmowe torby, uczestnicy mogli spotkać się na piątkowej dyskotece w kompleksie rozrywkowym Par­-Tee Putt w samym centrum Vancouver. – Networking – powiedział mi jeden z klinicystów – nie ma nic ważniejszego.

Tak samo mogłoby wyglądać dowolne inne sympozjum. W ciągu ostatniej dekady praktycy eutanazji zaznajomili się z prozaicznymi konferencyjnymi rytuałami – smyczami z identyfikatorami, talonami na drinki i kolejkami do sal balowych czterogwiazdkowych hoteli – tak samo dobrze jak ortodonci czy chirurdzy plastyczni. Różnica polega na tym, że 10 lat temu to, czym wielu uczestników tej konferencji zajmuje się w pracy, zostałoby potraktowane jako zabójstwo.

„Zasadniczo naturalne wydarzenie”

Kiedy w 2016 r. kanadyjski parlament zalegalizował praktykę euta­nazji – medycznie wspomaganego umierania (MAID, Medical Assistance in Dying), jak to się oficjalnie nazywa – rozpoczął się bezterminowy eksperyment medyczny. Jednego dnia podanie pacjentowi śmiertelnego zastrzyku równało się złamaniu prawa, następnego stało się tak samo legalne jak wycięcie migdałków, choć to ostatnie wiąże się z dłuższym okresem oczekiwania. W Kanadzie co 20 zgon następuje w wyniki procedury eutanazji – to więcej niż z powodu choroby Alzheimera i cukrzycy razem wziętych. Pod tym względem Kanada przewyższa kraje, w których wspomagane umieranie jest legalne od znacznie dłuższego czasu.

Jest jeszcze zbyt wcześnie, by uznać, że eutanazja jest tu powszechnie podejmowanym wyborem na zakończenie życia, ale od samego początku można obserwować ją jako studium przypadku przyspieszającego trendu. MAID pierwotnie miał być procedurą stosowaną wyłącznie wobec ciężko chorych pacjentów u kresu życia. Następnie prawo to zaczęło obejmować także osoby cierpiące na poważne choroby, których życie nie jest jednak bezpośrednio zagrożone. W 2027 r. MAID będzie dostępny dla chorych psychicznie niemających innych schorzeń. Parlament zarekomendował również, by z procedury mogły korzystać osoby niepełnoletnie.

Naczelną zasadą najszybciej rozwijającego się na świecie systemu eutanazji jest koncepcja autonomii pacjenta. Szacunek dla decyzji pacjenta należy oczywiście do podstawowych wartości w medycynie. Tutaj jednak stał się on kwestią absolutnie nadrzędną, pozwalając zwolennikom programu MAID forsować jego rozszerzanie za pomocą kategorii, które nie dopuszczają sprzeciwu, a są wyrażane językiem równości, dostępności oraz współczucia.

Podczas gdy Kanada zmaga się z nieustannie zmieniającymi się roszczeniami dotyczącymi prawa do śmierci, popyt na eutanazję zaczął przewyższać możliwości lekarzy.

Ma to swoje niezamierzone konsekwencje. Z jednej strony część Kanadyjczyków, których nie stać na leczenie, zaczyna szukać lekarzy oferujących zakończenie ich życia [kanadyjski system ochrony zdrowia jest publiczny, ale część kosztów leczenia, np. leki przyjmowane w domu czy dodatkowa opieka, jest opłacana przez samych pacjentów – przyp. red.]. W pewnych sytuacjach stają oni przed nierozwiązywalnymi dylematami etycznymi. Z drugiej strony klinicyści, którzy już na wczesnym etapie zdecydowali się ukierunkować swoją karierę na wspomagane umieranie, nie czują się już zobowiązani do ukrywania swojego pełnego, energicznego wręcz zaangażowania w program MAID. Są wśród nich lekarze, którzy poddali eutanazji setki pacjentów.

Dwudniową konferencję w Vancouver zorganizowało stowarzyszenie Canadian Association of MAID Assessors and Providers. Stefanie Green, lekarka z Wyspy Vancouver i jedna z założycielek stowarzyszenia, opowiedziała mi, jak jej kilkudziesięcioletnie doświadczenie w roli lekarza położnika pomogło jej przygotować się do tego nowego rozdziału w karierze. W obu dziedzinach, wyjaśniała, przeprowadza się pacjenta przez „zasadniczo naturalne wydarzenie” – emocjonalną i medyczną choreografię „najważniejszych dni w jego życiu”. Rozwijała tę analogię: – Pomyślałam: „Cóż, pierwsze było przyjmowaniem życia na świat, a drugie: przemianą i przekazaniem go na zewnątrz”. Dlatego Green nie nazywa zgonów, do jakich przyczyniła się w ramach MAID „świadczeniami”, choć tym terminem posługuję się większość klinicystów. Mówi o nich jak o swego rodzaju „porodach”.

Gord Gubitz, neurolog z Nowej Szkocji, powiedział mi, że ludzie często pytają go o „stres”, „traumę” i „rozdarcie” związane z jego pracą jako świadczeniodawcy MAID. Czy nie jest „wyczerpująca emocjonalnie”? Jego zdaniem – wręcz przeciwnie.

Dr Gubitz uważa eutanazję za „energetyzującą” – „naj­bardziej sensowną pracę” w jego karierze. – To mieszanka radości i smutku, wiesz? – wyjaśniał – To smutne, że tak bardzo cierpiałeś. To smutne, że twoja rodzina jest pogrążona w żałobie. Ale cieszymy się, że mogliśmy zrealizować twoje pragnienie – dodał.

Czy Kanada spełnia swoje pragnienie? Dziewięć lat po zalegalizowaniu wspomaganej śmierci kanadyjscy przywódcy wydają się postrzegać MAID ze specyficznego, antropologicznego wręcz, dystansu: tak jakby przyszłość euta­nazji nie zależała od nich, podobnie jak prawa fizyki; tak jakby dalsze rozwijanie programu, dalsza ekspansja nie były rzeczywistością, którą rządzący wybierają, lecz taką, którą jedynie akceptują. To opowieść o tym, co dzieje się, gdy naród usankcjonuje prawo, zanim zdoła zmierzyć się z całością jego wewnętrznej logiki. Jeśli autonomia pacjenta w podejmowaniu decyzji o pragnieniu śmierci jest nietykalna, to czy istnieje ktoś, komu nie powinno się pomóc umrzeć?

Śmierć jako procedura

Rishad Usmani pamięta pierwszą pacjentkę, którą zabił. Miała 77 lat, niegdyś była łyżwiarką z rewii Ice Capades i cierpiała na poważne zwężenie kanału kręgowego. Usmani, pracujący na wyspie Vancouver lekarz rodzinny kobiety, próbował odwieść ją od decyzji o eutanazji. Powiedział mi, że zawsze tak robił, gdy pacjenci po raz pierwszy pytali o medycznie wspomaganą śmierć, ponieważ często okazywało się, że ludzie po prostu chcieli poczuć się lepiej i mieć kontrolę nad bólem. Gdy zaczynali rozważać MAID na poważnie, faktycznie licząc się z jego ostatecznością, zdawali sobie sprawę, że tak naprawdę nie chcą eutanazji. Ale ta pacjentka była zdecydowana: cierpiała nie tylko z powodu bólu, ale także z powodu leków przeciw­bólowych. Chciała umrzeć.

13 grudnia 2018 r. Usmani przyjechał do domu kobiety w mieście Comox w Kolumbii Brytyjskiej. Dołączył do niego starszy lekarz mający czuwać nad przebiegiem procedury oraz pielęgniarka, której zadaniem było założenie wkłucia dożylnego. Pacjentka leżała w szpitalnym łóżku, obok siedziała jej siostra, trzymając ją za rękę. Usmani zapytał po raz ostatni, czy jest pewna. Potwierdziła. Podał 10 mg midazolamu, szybko działającego środka uspokajającego, następnie 40 mg lidokainy, aby znieczulić żyłę, przygotowując ją na 1000 mg propofolu, który miał wywołać głęboką śpiączkę. Wreszcie wstrzyknął 200 mg środka zwiotczającego mięśnie o nazwie rokuronium, zatrzymując oddychanie i prowadząc do ustania akcji serca.

Usmani przyłożył stetoskop do klatki piersiowej kobiety i nasłuchiwał. Z niepokojem, którego nie okazał, usłyszał, że serce wciąż bije. Co więcej, wydawało się, że z każdą sekundą przyspiesza. Zerknął na kontrolującego go lekarza. Gdzie popełnił błąd? Gdy ich spojrzenia się skrzyżowały, zrozumiał, że to, co słyszy, jest biciem jego włas­nego serca.

Wielu kanadyjskich lekarzy, któ­­rzy uczestniczyli w procedurze wspomaganego umierania, opowiada podobne historie – o napięciu i wątpliwościach towarzyszących ich pierwszemu przypadkowi. Śmierć każdy lekarz zna aż nazbyt dobrze – rozpacz, bladość oraz całą papierologię, która im towarzyszy. Praca w medycynie jest codziennym wkraczaniem w najgorsze dni życia innych ludzi. Ale podejście do śmierci jak do procedury, czegoś, co należy zaplanować w terminarzu czy Outlooku, wymagało odrobiny przyzwyczajenia. Dziś w Kanadzie nie jest to już nowe i niezwykłe wydarzenie. Według danych z 2023 r., ostatniego okresu, z którego dostępne są statystyki, w sumie około 60 300 Kanadyjczyków zmarło na skutek MAID.

W Quebecu ponad 7% wszystkich zgonów następuje w wyniku eutanazji – to najwyższy odsetek na świecie.

– Mam teraz dwa lub trzy świadczenia tygodniowo, ich liczba rośnie z roku na rok – mówi Claude Rivard, lekarz rodzinny z przedmieść Montrealu.

Do tej pory Rivard udzielił takich świadczeń ponad 600 pacjentom; zajmuje się też szkoleniami dla klinicystów z zakresu procedur w ramach MAID. Tej wiosny obserwowałam z ostatniej ławki małej sali wykładowej szpitala w Vancouver, jak Rivard prowadził warsztaty na temat infuzji śródkostnej – podawania leków bezpośrednio do jamy szpikowej, co, jak mi wyjaśnił, jest przydatną umiejętnością w przypadku niepowodzenia wykonania wlewu dożylnego. Na podkładach higienicznych pokrywających rząd stołów leżało osiem bulwiastych i różowych golonek wieprzowych. Po prezentacji w PowerPoincie, kilkunastu uczestników na zmianę korzystało z różnych urządzeń do iniekcji, od prymitywnych (tradycyjne igły) po nowoczesne (pistolety do automatycznej iniekcji). Dłonie kurczowo zaciskały się na pustych stalowych igłach, gdy uczestnicy warsztatów z trudem starali się wkręcać i osadzać narzędzia. Klinicyści zgodzili się później, że była to ostatnia rzecz, którą pacjenci chcieliby widzieć podczas umierania. Praktycy musieli się uczyć. – Każdy szczegół ma znaczenie – powiedział Rivard. Sam preferował pistolet do iniekcji kostnych.

Spersonalizować własne umieranie

Szczegóły doświadczenia wspomaganej śmierci stały się ważnym tematem życia społecznego w Kanadzie. Pacjenci skrupulatnie planują swoje ostatnie chwile i związane z nimi uroczystości: organizują np. weekendowe przyjęcia w domu poprzedzające eutanazję przeprowadzaną w ogrodzie w niedzielny wieczór; proszą katolickich księży o ostatnie namaszczenie; otoczeni bliskimi nucą Auld Lang Syne [szkocka pieśń ludowa, w Polsce jej melodia znana jest z harcerskiej piosenki Ogniska już dogasa blask – przyp. tłum.]. Za jedyne 10,99 dolarów każdy może spersonalizować swoje doświadczenie MAID za pomocą aplikacji Be Ceremonial. Wśród sugerowanych rytuałów znajdziemy zaaranżowanie ołtarzyka z przedmiotami opowiadającymi historię życia danej osoby, ceremonię przebaczenia oraz zbieranie łez od świadków. W podcaście Disrupting Death prowadzonym wspólnie przez pedagożkę oraz pracowniczkę socjalną z Ontario goście dzielą się pomysłami dotyczącymi m.in. normalizacji procesu MAID u dzieci, które doświadczają utraty bliskiej osoby dorosłej: piżama party w domu pogrzebowym, malowanie trumny na szkolnym podwórku.

Autonomia, wybór, kontrola: to wartości, które zyskały uznanie wśród zdecydowanej większości Kanadyjczyków w lutym 2015 r., kiedy to Sąd Najwyższy Kanady w sprawie zgłoszonej przez British Columbia Civil Liberties Association jednogłośnie uchylił obowiązujący dotąd w tym kraju zakaz medycznego wspomagania śmierci. Zwolennicy tej decyzji uznali ją za efekt wieloletnich starań, kulminację kampanii rozpędzanej od lat 90., gdy Sąd Najwyższy przy niewielkiej przewadze głosów odrzucił możliwość eutanazji wspomaganej przez lekarza w sprawie pacjentki chorej na stwardnienie zanikowe boczne (ALS). „Mówimy o kompetentnej osobie podejmującej decyzję dotyczącą jej własnej śmierci” – zaznaczył jeden z wieloletnich aktywistów na rzecz eutanazji, ciesząc się z nowego orzeczenia. „Jeśli nie chcesz, nie podejmuj tej decyzji, ale trzymaj się z dala od mojego łoża śmierci”. Rok później, w czerwcu 2016 r., parlament przyjął pierwsze przepisy oficjalnie zezwalające na medycznie wspomaganą śmierć w przypadku dorosłych spełniających określone kryteria.

Tym samym Kanada dołączyła do wąskiego grona państw (m.in. Belgii, Holandii oraz Szwajcarii), a także amerykańskich stanów (m.in. Oregon, Vermont i Kalifornia), które już wcześniej dopuszczały różne formy tej procedury.

Nowa ustawa dopuściła możliwość stosowania medycznie wspomaganego umierania wobec osób dorosłych dotkniętych „ciężkimi, nieuleczalnymi chorobami” powodującymi „cierpienie nie do zniesienia” oraz stojących w obliczu „racjonalnie przewidywalnej” naturalnej śmierci. Aby się zakwalifikować, pacjenci musieli dostarczyć wniosek podpisany przez dwóch lekarzy, a następnie zgodnie z prawem przysługiwał im dziesięciodniowy „czas do namysłu” przed wykonaniem zabiegu. Pacjenci mogli zdecydować się na śmierć w wyniku eutanazji – bezpośredniego podania leków przez lekarza – lub poprzez wspomagane samobójstwo, w którym pacjent samodzielnie podaje sobie doustnie śmiertelną dawkę, którą przepisał mu lekarz. (Praktycznie wszystkie zgony w ramach MAID w Kanadzie miały miejsce w wyniku eutanazji). Przed rozpoczęciem procedury pacjenci musieli wyrazić ostateczną zgodę.

Innymi słowy, nowe prawo opierało się na koncepcji autonomii pacjenta, jednakże obowiązywało w ściśle wyznaczonych granicach. Zamiast zmuszać osobę chorą, np. mającą nowotwór w zaawansowanym stadium, do cierpienia aż do samego końca, MAID umożliwił pacjentom odejście na własnych warunkach: doświadczenie „godnej śmierci”, jak określali to zwolennicy nowych rozwiązań. To, że próg umożliwiający kwalifikację do procedury MAID będzie wysoki i rygorystyczny, zostało przedstawione opinii publicznej jako oczywiste, chociaż same kryteria, gdy przyjrzeć się im z bliska, nie były jedno­znaczne. Na przykład ile wynosi „racjonalnie przewidywana” bliskość śmierci? Dwa miesiące? Dwa lata? Kanadyjskie Ministerstwo Sprawiedliwości zasugerowało jedynie „termin, który nie jest zbyt odległy”.

Doprecyzowanie, co miałoby to właściwie oznaczać, pozostawiono w gestii lokalnych instytucji opieki zdrowotnej.

Po uchwaleniu ustawy lekarze, pielęg­niarze, farmaceuci, a także prawnicy w pośpiechu opracowywali szczegó­łowe regulacje dotyczące procedury, która dotąd była klasyfikowana jako zabójstwo. Jak powinien przebiegać proces oceny? Jakie leki należy stosować? Szczególnie drażliwe okazało się pytanie: czy to medycy, czy pacjenci powinni inicjować rozmowy na temat wspomaganej śmierci? Niektórzy argumentowali, że lekarze i pielęgniarki mają zawodowy obowiązek poruszania tematu MAID z potencjalnie kwalifikującymi się pacjentami, tak jak w przypadku każdej innej „opcji leczenia”. Inni obawiali się, że pacjenci mogliby potraktować taką sugestię jako zalecenie – dostrzegali niebezpieczeństwo już w samym mówieniu o wspomaganym umieraniu jak o procedurze medycznej porównywalnej z laserową korektą wzroku czy założeniem implantu stawu biodrowego.

Początkowo wielu pracowników ochrony zdrowia odmówiło jakiegokolwiek uczestnictwa w MAID – niektórzy z powodów religijnych, a inni dlatego, że ich zdaniem naruszało to lekarski obowiązek „nieszkodzenia”. U wielu medyków etyczne i logistyczne wyzwania eutanazji tylko potęgowały stres związany z pracą w kanadyjskim systemie publicznej opieki zdrowotnej od lat obciążonym cięciami finansowymi i niedoborami kadrowymi.

Na operację w zakresie chirurgii ogólnej czeka się około 22 tygodni. Na operację orto­pedyczną – ponad rok. Na niektóre usługi w zakresie zdrowia psychicznego – jeszcze dłużej.

Wyjście awaryjne

Gdy zaczęły napływać pierwsze wnioski o ocenę związane z procedurą eutanazji, wielu spośród tych klinicystów, którzy głęboko wie­rzyli w prawo do wspomaganego umierania, wahało się przed faktycznym udzieleniem tego rodzaju świadczenia. Niektórzy podjęli decyzję o przyjęciu pierwszych pacjentów dopiero wtedy, gdy zdali sobie sprawę, że nikt inny – w szpitalu, a nawet w całym regionie – ich w tej roli nie zastąpi. Matt Kutcher, lekarz z Wyspy Księcia Edwarda, był w tej kwestii bardziej otwarty niż inni, ale przyznał, że zbudowanie od podstaw własnej praktyki MAID było dla niego wyzwaniem. – Tak naprawdę – powiedział – wszyscy trochę improwizowaliśmy, zachowując jednak sporą ostrożność.

W deszczowy wiosenny wieczór w 2017 r. Kutcher pojechał do wiejskiego domu nad morzem, aby dokonać pierwszego usankcjonowanego przez państwo aktu eutanazji w swojej prowincji. Pacjent, Paul Couvrette, dowiedział się o MAID od swojej żony, Liany Brittain dwa lata wcześniej, niedługo po ogłoszeniu decyzji Sądu Najwyższego. Właśnie wykryto u niego nowotwór płuc. Gdy po otrzymaniu diagnozy dochodził do siebie na szpitalnym parkingu, odwrócił się do żony i oznajmił: „Nie będę miał raka. Zamierzam się zabić”. Powiedziała mu, że trochę za bardzo dramatyzuje. „Wiesz, kochanie, nie musisz tego robić”, wspomina swoją odpowiedź. „Rząd zrobi to za ciebie, i to bezpłatnie”. Couvrette był zaskoczony, ponieważ, choć godził się na operację, nie był zainteresowany ani chemioterapią, ani radioterapią.

Jak powiedziała mi Brittain, myśl o eutanazji dała mu ulgę w postaci „drzwi awaryjnych”.

Na początku 2017 r. pojawiły się przerzuty do mózgu, które w dużej mierze przykuły jej 72-letniego męża do łóżka. Procedurę eutanazji wyznaczył na 10 maja – w rocznicę ślubu.

Kutcher i pielęgniarka zgodzili się przyjść wcześniej i dołączyć do zgromadzonej rodziny: dzieci oraz wnuków. Podano ostatnią kolację: zupę z owoców morza i bezglutenowe ciasteczka. Tylko Brittain zdecydowała się towarzyszyć mężowi w sypialni na parterze; reszta rodziny i dwa psy czekały poza domem, na plaży. Kutcher wspominał, że mieli poczucie iż „dzieje się coś, czego nikt z nas wcześniej nie doświadczył, i że tak naprawdę nie wiedzieliśmy, na co się piszemy”. To, co nastąpiło później, było „piękną śmiercią” – tak nazwała to lokalna gazeta, przekazała mi Brittain. Ostatnie słowa Couvrette’a, jakie wypowiedział do żony, pochodziły z ich przysięgi ślubnej: „Będę cię kochał zawsze, plus trzy dni”.

Kutcher początkowo zmagał się z nieodpartą dziwnością tego doświadczenia – jak szybko to się skończyło; pakuje właśnie swój sprzęt u boku martwego mężczyzny, który zaledwie 10 min wcześniej z nim rozmawiał. Wrócił jednak do domu z przekonaniem, że postąpił słusznie wobec swojego pacjenta.

Dla zwolenników eutanazji Couvrette uosabiał idealnego kandydata do procedury MAID, motywowanego nie impulsywnym dążeniem do śmierci, lecz przemyślanym pragnieniem, by odebrać nieuleczalnej chorobie kontrolę nad własnym losem. Grupa lobbingowa Dying With Dignity Canada uczciła „pełen sprawczości wybór oraz podróż” Couvrette’a, przygotowując prezentację na swojej stronie internetowej, gdzie zamieszczono też inne przykłady „dobrej śmierci”, jakie umożliwiła nowa ustawa. Znalazła się wśród nich historia chirurga z Nowej Szkocji cierpiącego na chorobę Parkinsona, który „umarł tak, jak żył – na własnych warunkach”. Jest tam też wzmianka o parze dziewięćdziesięciolatków z Toronto, którym udzielono świadczenia MAID jako „wymarzonego zakończenia ich bajkowego związku”.

Miejsce do umierania

Pełne emocji relacje koncentrowały się zazwyczaj na białych, wykształconych i finansowo stabilnych pacjentach – modelowych świadczeniobiorcach procedury MAID. Historie te nie dawały jednak wglądu w to, co wielu klinicystów odkrywało również jako część prawdy: jeśli umieranie z wykorzystaniem MAID było umieraniem z godnością, niektóre zgony wydawały się o wiele bardziej godne niż inne. Nie wszyscy mają domy na plaży lub dzieci i wnuki, które mogą gromadzić się w poczuciu miłości i solidarności. Stało się to jasne dla Sandy’ego Buchmana, lekarza opieki paliatywnej w Toronto, gdy wykonywał jedną z pierwszych procedur eutanazji w swojej karierze, a jego pacjent był „zupełnie sam” i ostateczną decyzję potwierdził, leżąc na materacu ułożonym na podłodze wynajmowanego mieszkania. Buchman wspomina, jak w pustym pokoju musiał uklęknąć obok materaca, aby podać leki. – To było straszne – powiedział. – Mogłem się przekonać, jak trudne, jak potworne mogą być takie sytuacje.

W 2018 r. Buchman został współzałożycielem organizacji non­-profit o nazwie MAiDHouse. Celem było stworzenie swego rodzaju „trzeciego miejsca” dla osób, które nie chcą umierać ani w szpitalu, ani w domu. Znalezienie lokalizacji okazało się wyzwaniem; wielu właścicieli odmawiało. Ale od 2022 r. MAiD­House ma już wynajęte miejsce w Toronto, gdzie działa do dziś. (Z powodów bezpieczeństwa adres nie jest udostępniany publicznie). Tekla Hendrickson, dyrektorka organizacji, powiedziała mi, że pomieszczenia zostały zaprojektowane tak, by dawały wrażenie przytulności i ciepła, ale jednocześnie by dało się je dostosować do życzeń osób, które z nich korzystają: meble na tyle lekkie, by je przenosić, puste powierzchnie, gdzie można postawić kwiaty, zdjęcia lub inne osobiste przedmioty. – Czasami zamawiają szampana, czasami przyjeżdżają limuzynami, wkładają suknie balowe – mówiła Hendrickson.

Sam akt eutanazji odbywa się w wygodnym, rozkładanym fotelu. Obok znajdują się pokoje udostępniane członkom rodziny i przyjaciołom, którzy wolą nie być świadkami wykonywania procedury. Następnie, jak dowiadujemy się ze strony internetowej MAiDHouse, ciało jest transportowane do domu pogrzebowego przez pracowników, którzy przyjeżdżają nieoznakowanymi samochodami i „dyskretnie” odjeżdżają.

Organizacja zapewniła dotąd przestrzeń i wsparcie przy ponad 100 zgonach. Na jej stronie internetowej wzrok przykuwa zdjęcie nasion dmuchawca unoszących się na wietrze. Drugi lokal MAiDHouse otwarto niedawno w mieście Victoria w Kolumbii Brytyjskiej. Przewodniczący zarządu napisał w raporcie rocznym za 2023 r., że grono osób obserwujących MAiDHouse na LinkedIn wzrosło o 85%, a nowe konto na Insta­gramie także zyskuje zwolenników.

Co istotniejsze, liczba świadczeń wykonanych w MAiD­House podwoiła się w stosunku do poprzedniego roku – „zdumiewający postęp dla tak młodej organizacji”.

Na początku funkcjonowania programu MAID niektórych klinicystów dziwiło i w pewnym sensie oburzało poczucie spełnienia, jakiego doświadczali, biorąc udział w procesie asystowanej śmierci. Kilka miesięcy po uchwaleniu ustawy Stefanie Green, którą poznałam na konferencji w Vancouver, przyznała się przed sobą, że zaraz po udzieleniu świadczenia czuła się „pozytywnie”, „jakby napompowana adrenaliną”. Tak to później określiła we wspomnieniach dotyczących pierwszego roku, gdy zajmowała się eutanazją. Green zdała sobie sprawę, że to, czego doświadcza, to poczucie satysfakcji: pacjent przyszedł do niej z ogromnym bólem, a ona była w stanie ulżyć mu w cierpieniu. Ostatecznie uznała, jak wspomina, że „udzieliła daru umierającemu człowiekowi”.

Green z początku niechętnie rozmawiała o swoich uczuciach z obawy, że może być postrzegana jako „psychopatka”. W końcu jednak zwierzyła się małej grupie współpracowników zajmujących się świadczeniem MAID. Tak powstał pomysł założenia formalnego stowarzyszenia. W 2017 r. zaczęła działać grupa, w której spotkaniu uczestniczyłam.

Uprawniony, ale przez kogo?

Był czas, kiedy Madeline Li czuła się doskonale wśród innych klinicystów, którzy stawili się na sympozjum w Sheratonie. W pierwszych latach obowiązywania programu MAID niewielu lekarzy miało większy wpływ na jego funkcjonowanie niż ona. Li, mieszkająca w Toronto specjalistka w zakresie psychoonkologii, kierowała pracami nad rozwojem programu MAID w ramach University Health Network – największej sieci szpitali akademickich w Kanadzie – a w 2017 r. opracowany przez nią model został opublikowany w „The New England Journal of Medicine”.

Jednak niedługo po rozpoczęciu własnej praktyki w zakresie eutanazji zaczęła tracić wiarę w kierunek, w jakim rozwijał się program. Mimo rozleg­łej wiedzy nawet ona nie była pewna, co należy zrobić z pacjentem, którego spotkała na swojej drodze w 2018 r.

Trzydziestolatek trafił na pogotowie, skarżąc się na ogromny ból. Zdiag­nozowano u niego nowotwór, lecz chirurg zapewnił go, że rokowania są dobre i ma 65-procentową szansę na wyleczenie. Mężczyzna powiedział jednak, że chce eutanazji. Zaskoczony chirurg skierował go do onkologa w celu omówienia chemioterapii, sądząc, że być może chodzi o strach przed operacją. Ale pacjent powtórzył onkologowi, że nie chce żadnego leczenia. To samo powiedział radioterapeucie, lekarzowi opieki paliatywnej i psychiatrze, aż wreszcie poskarżył się działowi odpowiadającemu za relacje z pacjentami, że szpital uniemożliwia mu dostęp do medycznie wspomaganej śmierci. Li umówiła się z nim na spotkanie.

Kanadyjska ustawa o MAID częściowo definiuje „ciężki i nieodwracalny stan zdrowia” jako „poważną i nieuleczalną chorobę, schorzenie lub niepełnosprawność”. Nie precy­zuje jednak, czym jest nieule­czalność – spośród rozmaitych niejas­ności tego prawa, które od początku wywoływały niepokój klinicystów, ta znalazła się wśród najistotniejszych. Czy „nieuleczalny” oznacza niedostępność jakiegokolwiek leczenia? Czy raczej odnosi się do prawdopodobieństwa, że dostępne leczenie nie zadziała? Czołowi zwolennicy MAID przed­stawili interpretację, która wkrótce stała się dominującą: chorobę uznaje się za nieuleczalną, jeśli nie istnieją akceptowane przez pacjenta metody, które mogłyby doprowadzić do jej ustąpienia.

Dla Li miało to sens. Jeśli starsza osoba cierpiąca na przewlekłą białaczkę szpikową nie chce poddać się wysoce toksycznej chemioterapii i radioterapii, dlaczego miałaby zostać do tego zmuszona?

Ale tutaj chodzi o młodego człowieka z diagnozą uleczalnego raka, który uparcie chce umrzeć. – Uderzyła mnie jego stanowczość – powiedziała Li. – Pytałam go: „Czy zmieniłbyś zdanie, gdybyś miał 100% szans?”. Odpowiedział, że nie. Wyjaśnił, że nie chce cierpieć z powodu leczenia lub skutków ubocznych; sama kolonoskopia była dla niego traumatycznym przeżyciem. Kiedy Li zapewniła go, że można ograniczać skutki uboczne, powiedział, że chyba go nie rozumie: tak, mogliby podać mu leki przeciw­bólowe, ale wtedy musiałby najpierw doświadczyć bólu. Nie chciał go czuć.

Co to oznaczało dla Li? Zgodnie z obowiązującymi standardami odmowa podjęcia leczenia przez mężczyznę sprawiła, że jego choroba stała się nieuleczalna, a naturalna śmierć była racjonalnie przewidywalna. Spełnił więc kryteria kwalifikacyjne w tym rozumieniu. Jednak cała ta sytuacja wydawała się Li niewłaściwa. Chcąc zasięgnąć dodatkowej opinii, przedstawiła zarys sprawy w prywatnej grupie e­-mailowej dla praktyków MAID, nadając swojej wiadomości tytuł: „Uprawniony, ale czy słusznie?”. – Tym, co jasno wyłoniło się z otrzymanych przeze mnie odpowiedzi – powiedziała mi Li – jest fakt, że wiele osób nie ma żadnych etycznych ani klinicznych skrupułów w tej sprawie. Autonomia pacjenta jest nadrzędna i jeśli pacjent chce jakiegoś rozwiązania, to nie do nas należy ocena. Powinniśmy mu je zapewnić.

Tak też zrobiła. Pożałowała swojej decyzji chwilę po tym, gdy serce pacjenta przestało bić. – Zrozumiałam wtedy, że sam fakt zakwalifikowania do MAID nie oznacza, że powinniśmy wykonać procedurę. Pacjent może uzyskać prawo do eutanazji tylko z tego powodu, że przepisy są pełne luk, a nie dlatego, że jest to uzasadnione z medycznego punktu widzenia.

Li nie interpretuje już słowa „nieuleczalny” wyłącznie w kategoriach decyzji pacjenta. Fakt, że prawo dopuszcza szerokie spektrum interpretacji już na tak zasadniczym etapie, wydaje jej się źródłem problemu. W efekcie wiele decyzji dotyczących życia i śmierci zależy od osobistych wartości lekarzy i pacjentów, a nie od obiektywnych kryteriów medycznych.

Do 2020 r. Li miała okazję nadzorować setki przypadków MAID, z których około 95% należało do „bardzo prostych”, jak to określa. Dotyczyły one osób, które cierpiały na nieuleczalne choroby i które chciały zachować taką samą kontrolę nad swoją śmiercią, jaką miały nad własnym życiem. Martwiło ją to pozostałe 5% – nie tylko ten wspomniany młody mężczyzna, ale cała kategoria osób szczególnie wrażliwych wymykająca się obostrzeniom ustawy. Należą do niej pacjenci, których jedyną „śmiertelną chorobę” stanowi wiek. Li przypomniała sobie sprawę, jaka szczególnie wyraźnie podzieliła jej zespół jeszcze w początkowym okresie jego funkcjonowania. Dotyczyła ona starszej kobiety, która złamała biodro. Pacjentka uznała, że reszta jej życia będzie naznaczona przez coraz bardziej dokuczliwą słabość i kolejne upadki, a ona – jak sama powiedziała – „po prostu nie zamierza się na to godzić”. Kobieta została zakwalifikowana do MAID – jako uzasadnienie uznano „zespół słabości”.

Li próbowała zrozumieć logikę, którą kierował się lekarz oceniający ten przypadek. Zgodnie ze statystycznymi tablicami trwania życia kobieta, biorąc pod uwagę jej wiek i stan zdrowia, miała przed sobą jeszcze pięć lub sześć lat. A gdyby pacjentka była nieco młodsza i statystycznie powinna była żyć jeszcze jakieś osiem lat – czy wówczas też spełniałaby kryteria? – Odpowiedziano mi: „Cóż, nie wiadomo”. Takie właśnie podejście mam na myśli – wyjaśnia Li. – Nie ma tu żadnego standardu; wszystko zależy od ciebie.

Przeświadczenie, że „poczucie domknięcia życia lub zmęczenia życiem” jest warunkiem wystarczającym, by zostać zakwalifikowanym do MAID, „budzi kontrowersje w Europie i teoretycznie nie odpowiada stanowi prawnemu w Kanadzie” – twierdzi Li. – Ale prawda jest taka, że jest to w Kanadzie legalne. W przypadkach, w których mamy do czynienia z diagnozą słabości, było tak od samego początku.

Li mówi, że popiera medycznie wspomaganą śmierć, gdy jest ona właściwa. To, co ją niepokoi, to zrzeczenie się przez rząd federalny odpowiedzialności za zarządzanie tą procedurą – ustanawianie zasad, wprowadzanie standardów, egzekwowanie ograniczeń. Uważa, że większość lekarzy w Kanadzie podziela jej stanowisko, podobnie jak ona dostrzegając tę „szarą strefę”. Ale jednocześnie większość ta jest, jak twierdzi, „najcichsza”.

Poza kontrolą

W 2014 r., gdy kwestia medycznie wspomaganej śmierci trafiła przed kanadyjski Sąd Najwyższy. Etienne Montero, profesor prawa cywil­nego i ówczesny prezes Europejskiego Instytutu Bioetyki, ostrzegał w swoim zeznaniu, że praktyki eutanazji, po jej zalegalizowaniu, nie sposób będzie kontrolować. Montero miał, z inicjatywy kanadyjskiego prokuratora generalnego, opisać belgijskie doświadczenia związane z eutanazją. Tamtejszy system obudowany pierwotnie „niezwykle surowymi” kryteriami stopniowo ewoluował – w wyniku swobodnych interpretacji i niedbałego egzekwowania prawa – inkorporując ostatecznie wielu pacjentów, których kiedyś miał pozostawiać poza swoim obrębem. Gdy autonomia pacjenta jest wartością nadrzędną, argumentował Montero, taka ekspansja staje się nieunikniona: „Prędzej czy później powtarzające się życzenie pacjenta będzie miało pierwszeństwo przed rygorystycznymi warunkami ustawy”. Kanadyjscy sędziowie byli jednak niewzruszeni; „permisywny” system belgijski, jak twierdzili, był „wytworem zupełnie innej kultury medyczno­-prawnej” i dlatego dawał „niewielki wgląd w to, jak mógłby działać kanadyjski projekt”.

W pewnym sensie mieli rację: w Belgii osiągnięcie współczynnika medycznie wspomaganej śmierci na poziomie 3% zajęło ponad 20 lat. Kanada potrzebowała tylko pięciu.

Z perspektywy czasu wydaje się, że ekspansja MAID rzeczywiście była nie do uniknięcia; Justin Trudeau, ówczesny premier Kanady, sam zapowiedział to w 2016 r., kiedy nazwał nowo uchwaloną ustawę o MAID „dużym pierwszym krokiem” w ramach nadchodzącej „ewolucji”. Pięć lat później, w marcu 2021 r., rząd uchwalił nowy, dwutorowy system kwalifikacji, łagodząc istniejące obostrzenia i dając dostęp do eutanazji większej liczbie Kanadyjczyków. Pacjenci zakwalifikowani w ramach ścieżki nr 1, jak ją odtąd nazywano – odnosząc się do pierwotnie towarzyszącego ustawie kontekstu końca życia – nie musieli już czekać 10 dni na świadczenie; mogli umrzeć w dniu jego przyznania. Natomiast ścieżka nr 2 legalizowała MAID dla dorosłych, których terminu śmierci nie można było racjonalnie przewidzieć – takich jak osoby cierpiące na przewlekły ból lub pewne zaburzenia neurologiczne. Chociaż cięcie kosztów nigdy nie było wymieniane jako wyraźne uzasadnienie rozszerzenia programu, parlamentarne biuro zajmujące się planowaniem budżetu przewidywało, że takie rozwiązanie przyniesie oszczędności w obszarze opieki zdrowotnej sięgające niemal 150 mln dolarów rocznie.

Ustawa z 2021 r. przewidywała dodatkowe obostrzenia związane ze ścieżką nr 2. Lekarze musieli upewnić się, że wnioskodawcy „gruntownie rozważyli” – nie precyzując, co to właściwie miałoby oznaczać – „odpowiednie i dostępne środki” złagodzenia ich cierpienia. Ponadto musieli oni potwierdzić, że pacjentom wskazano takie możliwości. Proces podejmowania decyzji w ramach drugiej ścieżki musiał obejmować co najmniej 90 dni. W każdym przypadku trzeba było mieć pewność, że cierpienie pacjenta jest trwałe i nie do zniesienia, a także ustalić, że jest ono spowodowane złym stanem zdrowia fizycznego, a nie chorobą psychiczną lub, dajmy na to, trudną sytuacją finansową. Cierpienia, rzecz jasna, nigdy nie da się sprowadzić do klarownego studium przyczyny i skutku. Ale gdy pacjent jest już u kresu życia, rola choroby fizycznej zwykle nie stanowi tajemnicy.

Ścieżka nr 2 wiąże się z całą siecią zawiłości moralnych i wymagań klinicznych. Dla wielu lekarzy jednym z najważniejszych nowych czynników był sam zakres czasu wymaganego do zrozumienia, dlaczego osoba zgłaszająca się do nich – choć nie jest nieuleczalnie chora – prosi w tym konkretnym momencie o śmierć. Klinicyści musieliby oddzielić fizyczne doświadczenie przewlekłej choroby i niepełnosprawności od nierówności strukturalnych oraz problemów ze zdrowiem psychicznym, które często idą z nimi w parze. W państwie, które tak silnie różnicuje dostęp do pomocy społecznej i ochrony zdrowia, było to niemałe wyzwanie, a wielu klinicystów ostatecznie zdecydowało się nie rozszerzać swojej praktyki o procedurę drugiej ścieżki.

Nie ma jednoznacznych, oficjalnych danych na temat liczby lekarzy gotowych przyjąć takich pacjentów.

Według najnowszych rządowych raportów w 2023 r. spośród 2200 praktyków MAID zaledwie 89 było odpowiedzialnych za około 30% wszystkich świadczeń udzielonych w ramach ścieżki nr 2.

Jona­than Reggler, lekarz rodzinny pracujący na wyspie Vancouver, należy do tej niewielkiej grupy. Otwarcie przyznaje, że kwalifikacja pacjentów zgodnie z drugą ścieżką stanowi pewne wyzwanie i powoduje „dyskomfort” wiążący się z zakończeniem życia kogoś, kto tak naprawdę nie jest umiera-jący. – Przychodzą mi do głowy przypadki, w których naprawdę zadawałem sobie pytanie: „Dlaczego?” – mówi. – „Dlaczego teraz? Dlaczego wywołuje to u mnie niepokój, podczas gdy inni nie bardzo się przejmują?”.

Reggler czuje się jednak w obowiązku, by nie zwracać uwagi na ten osobisty dyskomfort. – Kiedy zaakceptujesz, że ludzie powinni mieć autonomię – kiedy pozbędziesz się przekonania, że życie jest święte i może zostać odebrane tylko przez Boga, istotę, w którą nie wierzę, wtedy, jeżeli chcesz wykonywać ten zawód, musisz w pewnym momencie zadeklarować: „Zrobię to” – wyjaśnia.

Odwołuję

Jednak niektórzy lekarze świadczący usługi w ramach MAID potrzebowali spotkania z kwalifikującym się pacjentem, aby zdać sobie sprawę z prawdziwego zakresu ich niepokoju związanego z drugą ścieżką. Jeden z nich, poprosiwszy o anonimowość, ponieważ nie został upoważniony przez swój szpital do udzielania informacji, opowiedział mi o 30-letniej pacjentce cierpiącej z powodu uszkodzenia nerwów. Ból, który jej dokuczał, był tak silny, że uniemożliwiał wyjście z domu; nawet powiew wiatru mógł go zaostrzyć. – Była u wszelkiego rodzaju specjalistów – wspominał. Próbowała również terapii niekonwencjonalnych: akupunktury, bioenergoterapii metodą reiki, „wszystkiego”. W opinii lekarza stan pacjentki był poważny i nieuleczalny, powodował nieznośne cierpienie ― takie, które wydawało się niemożliwe do złagodzenia. – Uwzględniłem wszystkie rubryczki i, zgodnie z literą prawa, pacjentka ewidentnie spełniała kryteria, prawda? Nie zmienia to faktu, że poczułem się nieswojo – opisuje. Pacjentka był młoda, a jej choroba nie należała do terminalnych i zazwyczaj da się łagodzić jej przebieg. – Ale nie czułem, że to moją rolą jest jej odmówić.

Nie chciał jednak samodzielnie podejmować się decyzji o wszczęciu procedury. Wspomniał, jak konsultował się ze współpracownikami z biura MAID w swoim regionie: „Słuchajcie, przeprowadziłem ocenę. Pacjentka spełnia kryteria. Ale po prostu nie mogę, nie mogę tego zrobić”. Sprawę załatwił inny klinicysta.

W roku 2023 odnotowano 622 zgony w ramach drugiej ścieżki, to nieco ponad 4% wszystkich przypadków MAID. Dla porównania w 2022 r. ten odsetek wynosił 3,5%.

Nie wiadomo, czy będzie nadal wzrastał. Niektórzy twierdzą, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są najlepiej przygotowani do analizowania złożonych przypadków ścieżki nr 2 z uwagi na ich znajomość pacjenta składającego wniosek – jego sytuacji rodzinnej, historii medycznej i uwarunkowań społecznych. Takie rozwiązanie funkcjonuje w kilku krajach, np. w Belgii i Holandii. Natomiast w Kanadzie system MAID w dużej mierze rozwinął się wokół centrów koordynacyjnych utworzonych w poszczególnych prowincjach; uzupełnia go infolinia, z której pacjenci mogą korzystać samodzielnie. W rezultacie osoby decydujące o udzieleniu świadczenia zazwyczaj nie mają wcześniejszych relacji z pacjentami, których wnioski rozpatrują. Jak mają zatem rozeznać się w ukrytych korytarzach cudzego cierpienia? Claude Rivard opowiedział mi o pacjencie drugiej ścieżki, który zadzwonił, aby odwołać zaplanowaną eutanazję. W wyniku wypadku motocyklowego mężczyzna nie mógł chodzić; następnie stracił wzrok i zamieszkał w ośrodku opieki, gdzie tylko sporadycznie ktoś go odwiedzał. Wytrwale ponawiał prośby o MAID. Jednak kiedy członkowie jego rodziny dowiedzieli się, że złożył taki wniosek i że został on zaakceptowany, zaczęli ponownie dbać o rozluźnioną wcześniej relację. – To zmieniło całą sytuację – powiedział Rivard. Jego pacjent ponownie skontaktował się ze swoimi dziećmi. Znów zaczął rozmawiać z byłą żoną. – Zdecydował: „Odwołuję, bo nadal czerpię przyjemność z życia, bo rodzina…